Pièce
Candidature_attestations et capacités_2019 04 01.docx · 695 mots · du marché « Missions de maîtrise d'œuvre pour la modernisation, mise aux normes et pérennisation des installations techniques du… », dossier de consultation officiel.
SITUATION ADMINISTRATIVE DE L’ORGANISME & RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX capacités ECONOMIQUES, financières, TECHNIQUES ET professionnelles (un exemplaire de ce formulaire doit être remis par le candidat individuel ou par membre du groupement, le cas échéant) A - Identification de l’organisme : Nom commercial et dénomination sociale : …………………………………………. Forme juridique : ………………………………………………………………………….…………….. Numéro SIRET : ……………………………………………………………………... Adresse de l’établissement et adresse du siège sociale (si elle est différente de celle de l’établissement) : ……….…………………………………………………………………………………………………. .……….………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………………………………………………… Courriel : au cours de la procédure de passation du marché, le Département communiquera exclusivement via le courriel lié au compte utilisateur de l’entreprise sur la plateforme de dématérialisation des marchés publics et dans les conditions fixées au règlement de consultation (toute mention différente de l’entreprise sera réputée non écrite). B - Renseignements relatifs à la situation administrative de l’organisme Le candidat individuel, ou chaque membre du groupement, déclare sur l’honneur : n’entrer dans aucun cas d’exclusion d’une procédure de passation des marchés visés aux articles L2141-1 à L2141-10 du code de la commande publique. que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts. NB - Les pièces accompagnant le dossier de candidature rédigées en langue étrangère seront acceptées si elles sont accompagnées d'une traduction en langue française. C - Signature de l’organisme Nom commercial et dénomination sociale, adresse de l’établissement Signature D - Renseignements relatifs à la capacité économique et financière Déclaration concernant le chiffre d'affaires global du candidat et, le cas échéant, le chiffre d'affaires du domaine d'activité faisant l'objet du marché public, portant au maximum sur les trois derniers exercices disponibles en fonction de la date de création de l'entreprise ou du début d'activité de l'opérateur économique, dans la mesure où les informations sur ces chiffres d'affaires sont disponibles. Si, pour une raison justifiée, l'opérateur économique n'est pas en mesure de produire les renseignements et documents demandés par l'acheteur, il est autorisé à prouver sa capacité économique et financière par tout autre moyen considéré comme approprié par l'acheteur. Chiffres d’affaires en euros HT des trois derniers exercices clos Exercice du au Exercice du au Exercice du au Chiffres d’affaires global Part du chiffre d’affaires concernant les fournitures, service ou travaux auxquels se réfère le marché % % % E- Renseignements relatifs aux capacités techniques et professionnelles Outillage – Matériel - Equipement La description de l'outillage, du matériel et de l'équipement technique dont le candidat disposera pour la réalisation du marché public Et/ou (selon la nature des prestations) La description de l'équipement technique ainsi que des mesures employées par le candidat pour s'assurer de la qualité et des moyens d'étude et de recherche de son entreprise ; Effectifs Une déclaration indiquant les effectifs moyens annuels du candidat et l'importance du personnel d'encadrement pendant les trois dernières années. Effectif global du candidat Importance du personnel d’encadrement Titre d’études et professionnelles Pour les marchés publics de travaux, de services ou pour les marchés publics de fournitures comportant également des travaux de pose et d'installation ou des prestations de services, l'indication des titres d'études et professionnels du candidat ou des cadres de l'entreprise, et notamment des responsables de prestation de services ou de conduite des travaux de même nature que celle du marché public Noms et prénoms du candidat ou des cadres de l’entreprise Titres d’études et professionnelles Références professionnelles Le candidat doit compléter le tableau (page suivante) avec : Une liste des travaux exécutés au cours des cinq dernières années, assortie d'attestations de bonne exécution pour les travaux les plus importants. Ces attestations indiquent le montant, la date et le lieu d'exécution des travaux et précisent s'ils ont été effectués selon les règles de l'art et menés régulièrement à bonne fin OU Une liste des principales livraisons effectuées ou des principaux services fournis au cours des trois dernières années indiquant le montant, la date et le destinataire public ou privé. Les livraisons et les prestations de services sont prouvées par des attestations du destinataire ou, à défaut, par une déclaration de l'opérateur économique ATTENTION : toutes les informations de ce tableau sont INDISPENSABLES. Liste des travaux réalisés ou des fournitures livrées ou des prestations réalisées Montant En euros TTC Année de réalisation Acheteur (destinataire) nom et adresse
Texte extrait tel quel de la pièce officielle, qui seule fait foi. La mise en page du document d'origine peut différer.