Pièce
330C2439 - CERFA - Tribune Léo Lagrange - Cénon.pdf · 2 650 mots · du marché « Construction d'une Cité de l'Enfance avec crèche, groupe scolaire et salle polyvalente, aménagement d'un jardin public… », dossier de consultation officiel.
N°16287*01
Formulaire de diagnostic portant sur la gestion des produits, équipements,
matériaux et des déchets issus de la démolition ou rénovation significative de
bâtiments
Le formulaire est émis par le Ministère de la Transition écologique et de la Cohésion des territoires1. Il est
accompagné d’une notice pour vous guider, à chaque étape, dans le remplissage et vous informer de vos
obligations déclaratives. Les chiffres entre parenthèses renvoient vers la section d’aide au remplissage de la notice.
En tant que maître d’ouvrage vous devez transmettre ce formulaire rempli au Centre Scientifique et Technique
du Bâtiment (soit en le remplissant en ligne sur la plateforme plateformepemd.developpement- durable.gouv.fr,
soit en l’envoyant par mail à plateforme.PEMD@cstb.fr) avant l’acceptation des devis ou la passation des marchés
travaux.
1 – L’opération
Adresse de l’opération :
Adresse (numéro et voie) : 86 Cours de Verdun
Code postal : 33150
Commune : Cenon
Date estimée de début du chantier : non communiqué
Date estimée de fin du chantier (optionnel) : non communiqué
L’opération est-elle (1) :
☒Une démolition
☐Une rénovation significative
☐Les deux
Nombre de bâtiments concernés par la démolition : 1
Surface totale du plancher à démolir : 155.00m²
Nombre de bâtiments concernés par la rénovation significative : 0
Surface totale de plancher à rénover : 0m²
Typologies principales des bâtiments (2) :
☐Maison individuelle ☐Établissement d’enseignement
☐Logement collectif ☐Café, hôtel, restaurants
☐Commerces ☒Bâtiment à usage sportif ou de loisirs
☐Bureaux ☐ICPE
☐Bâtiment industriel ☐ Autre :
☐Établissement de santé
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Date d’obtention du permis de construire du bâtiment le plus ancien ou à défaut l’année de construction (approximative si la date précise
n’est pas connue). S’il s’agit d’un lot, indiquez la date de l’année du bâtiment qui a la plus grande surface de plancher : 1970
1. Articles L. 126-34 et L. 126-35 du code de la construction et de l’habitation (Article 51 de la loi du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à
l’économie circulaire).
Plus d’informations sur legifrance.gouv.fr
Cochez, s’il y en a eu, le(s) type(s) d’opération(s) au(x)quel(s) le bâtiment a été soumis depuis la date mentionnée ci-dessus :
☐ Rénovation importante (date optionnelle : MM/AAAA)
☐ Opération de décontamination (ex : désamiantage)
☐ Autre intervention importante
☐ Aucune opération
☒ Ne sait pas
2 – Le maître d’ouvrage
Si personne physique :
Nom d’usage :
Prénom :
Si personne morale :
Raison sociale : COMMUNE DE CENON
Numéro de Siret ou Siren : 21330119500011
Adresse :
Numéro et voie : 1 AVENUE CARNOT
Code postal :33150
Commune :CENON
3 – Le diagnostiqueur
Si personne physique :
Nom d’usage : RAGU
Prénom : Damien
Si personne morale :
Raison sociale : BUREAU ALPES CONTROLES
Numéro de Siret ou Siren : 35181269800667
Adresse :
Numéro et voie : 3 B IMP DES PRAIRIES
Code postal : 74000
Commune : ANNECY
Assurance souscrite par le diagnostiqueur :
☒ Je déclare qu’en cas de sinistre l’assurance souscrite couvre les activités du diagnostiqueur et que le montant de la garantie est d’au
moins 300 000 € par sinistre et 500 000 € par année d’assurance.
Nom de la compagnie d’assurance : EUROMAF
Numéro de police : 7006693/S
Date de validité : du 01/01/2025 au 31/12/2025
Compétences du diagnostiqueur :
☒ Je déclare pouvoir justifier des compétences du diagnostiqueur à la demande de l’administration. (3)
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4 – Le diagnostic
Date de la dernière visite de l’opération : 28/01/2025
Les bâtiments ou parties de bâtiments visitées par le diagnostiqueur : Tribune et terrain
Les parties de bâtiments non visitées : Locaux sous tribunes visités partiellement
Raisons pour n’avoir pas visité ces parties : Bâtiment partiellement démoli, accès dangereux, risque d’effondrement
Le diagnostic a-t-il identifié des vices ou des désordres apparents dans des composants des bâtiments ?
☐ Oui ☒ Non
Le rapport de diagnostic fournit-il des indications sur les précautions de démolition ou de rénovation ?
☒ Oui ☐ Non
Documents consultés :
☐ Dossier des Ouvrages Exécutés (DOE) des bâtiments existants
☐ Plans
☒ Diagnostic amiante
☒ Diagnostic plomb
☒Diagnostic termites
☐ Autres :
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5 – Tableaux déclaratifs
La complétion des tableaux 1 et 2 doit se faire à l’échelle de l’opération et non des bâtiments. Dans le cas où l’opération concerne plusieurs bâtiments, vous devez compléter les tableaux 1 et 2 à
partir du rapport de diagnostic en faisant la somme des PEMD à l’échelle de l’opération et non des bâtiments.
Tableau 1 – Caractérisation des produits, équipements et matériaux (PEM) identifiés comme potentiellement réemployables (4)
Cochez la case pour indiquer si ces informations sont renseignées dans votre rapport de
Remplissez ces colonnes
diagnostic (14)
Catégorie (5) Description Quantité Dimensions Type principal Âge État de Suspectez- Matériaux Localisatio Conditions techniques et Information Précautions de dépose,
(6) disponible (8) d’assemblage estim conservation ou vous la constitutifs (13) n et économiques pour permettre le s transport et stockage (18)
et unité (9) é (10) de présence fonction réemploi du PEM (16) techniques
approprié fonctionnement de du PEM disponibles
e (7) estimé (11) substances dans le (17)
dangereuse bâtiment
s ou de (15)
polluant
organique
persistant
dans ce
PEM ? (12)
Clôture -
béton
Entre
préfabriqué 90% bon, 10%
1.4 - Clôtures 80m 80m 10 et ☐ Béton ☒ ☒ ☐ ☒
- masse moyen
50 ans
indicative :
240 kg / ml
Escalier - Mécanique (ex
acier - : vissage, Entre
3.6 - Escaliers et
droit- 1m - 10m 3m, 7m boulonnage, 10 et 100% bon ☐ Acier ☒ ☒ ☐ ☒
rampes maçonnées
eval 203 kg clipsage, 50 ans
/ ml verrouillage)
Escaliers :
Garde-
corps - Mécanique (ex
acier- : vissage, Entre
5.6 - Métalleries et
remplissage 10m 10m boulonnage, 10 et 100% bon ☐ Acier ☒ ☒ ☐ ☒
quincailleries
tube - H: clipsage, 50 ans
1m - masse verrouillage)
indicative :
15 kg/ ml
Garde-
corps -
Mécanique (ex
acier-
: vissage, Entre
5.6 - Métalleries et remplissage 50% bon, 50%
25m 50m boulonnage, 10 et ☐ Acier ☒ ☐ ☐ ☐
quincailleries tube - H: vétuste
clipsage, 50 ans
1m - masse
verrouillage)
indicative :
15 kg/ ml
3.5 - Poteaux Garde- 200m 250m Entre 80% bon, 20% ☐ Acier ☒ ☐ ☐ ☐
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Cochez la case pour indiquer si ces informations sont renseignées dans votre rapport de
Remplissez ces colonnes
diagnostic (14)
Catégorie (5) Description Quantité Dimensions Type principal Âge État de Suspectez- Matériaux Localisatio Conditions techniques et Information Précautions de dépose,
(6) disponible (8) d’assemblage estim conservation ou vous la constitutifs (13) n et économiques pour permettre le s transport et stockage (18)
et unité (9) é (10) de présence fonction réemploi du PEM (16) techniques
approprié fonctionnement de du PEM disponibles
e (7) estimé (11) substances dans le (17)
dangereuse bâtiment
s ou de (15)
polluant
organique
persistant
dans ce
PEM ? (12)
corps - 10 et moyen
Tube creux 50 ans
- acier -
poids
indicatif :
12,06 kg/ml
Lampadaire
- Luminaire
à lampes
Mécanique (ex
particulière
: vissage, Entre
10.3 - Appareils s (sodium,
12u boulonnage, 10 et 100% bon ☐ DEEE - dangereux ☒ ☒ ☐ ☒
d’éclairage HP, iodure
clipsage, 50 ans
métallique..
verrouillage)
.) - poids
indicatif :
2kg
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Tableau 2 – Caractérisation des déchets (19)
Remplissez ce tableau pour l’ensemble des éléments (considérés dans ce tableau comme déchets) qui seront déposés lors du chantier. Les PEM qui ont été renseignées dans le tableau 1, car
identifiés comme potentiellement réemployables, doivent de nouveaux être renseignés dans le tableau 2 en les considérants cette fois-ci comme des déchets.
Déchets inertes (DI)
Destinatio
Identification des déchets Valorisation (22) Élimination (22) Condition techniques
ns (21)
Catégorie Code Quantité estimée Le Valorisation matière Valorisation énergétique % % Le diagnostic identifie-t-il
déchet (20) diagnostic Incinérati Non valorisable, les conditions
Masse Volume identifie-t- % % % Remblaiement, % on sans à enfouir économiques et
(tonne (optionn il les Réutilisation (sur site Recyclable comblement de À incinérer avec valorisation valorisatio techniques nécessaires à
s) el) filières et ou hors site) (23) carrière énergétique n la valorisation ou
exutoires énergétiq l’élimination ? (24)
possibles ? ue
146.41
Béton 170101 ☐ 0.00% 38.48% 36.75% 0.00% 24.77%
4
Briques 170102 13.05 ☐ 0.00% 33.00% 38.00% 0.00% 29.00%
Tuiles et céramiques 170103 4.568 ☐ 0.00% 38.00% 38.00% 0.00% 24.00%
Mélanges de béton,
tuiles et céramique ne
☐
contenant pas de
substances dangereuses
Verre (sans cadre ou
☐
montant de fenêtres)
Mélange bitumineux ne
contenant pas de ☐
goudron
Terres et cailloux ne
contenant pas de ☐
substance dangereuse
Terres et pierres 170504 4.2 ☐ 0.00% 38.30% 38.30% 0.00% 23.40%
Déchets de matériaux à
☐
base de fibre et de verre
Emballage en verre ☐
Verre (triés) ☐
Déchets inertes (DI) : Si votre DI ne se trouve pas ci-dessus, veuillez compléter le tableau annexe en fin de document
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Déchets non dangereux non inertes (DNDNI) 1/3
Destinatio
Identification des déchets Valorisation (22) Élimination (22) Condition techniques
ns (21)
Catégorie Code Quantité estimée Le Valorisation matière Valorisation énergétique % % Le diagnostic identifie-
déchet (20) diagnostic Incinératio Non valorisable, à t-il les conditions
Masse Volume identifie-t- % % % Remblaiement, % n sans enfouir économiques et
(tonnes (optionne il les Réutilisation (sur site Recyclable comblement de À incinérer avec valorisation valorisatio techniques
) l) filières et ou hors site) (23) carrière énergétique n nécessaires à la
exutoires énergétiqu valorisation ou
possibles ? e l’élimination ? (24)
Plâtre
Plaques et carreaux 170802 0.768 ☐ 0.00% 16.00% 0.00% 0.00% 84.00%
Enduits et supports
170802 7.6 ☐ 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
inertes
Bois
Bois A (emballages,
☐
palettes)
Bois B : BR1 170201 0.016 ☐ 0.00% 41.00% 0.00% 36.00% 23.00%
Bois B : BR2 ☐
Métaux
Cuivre ☐
Aluminium ☐
Ferreux 170405 13.571 ☐ 0.00% 90.00% 0.00% 0.00% 10.00%
Zinc ☐
Autres, non ferreux : Si votre DND métal ne se trouve pas ci-dessus, veuillez compléter le tableau annexe en fin de document
Plastiques
PP ☐
PE ☐
PVC 170203 0.087 ☐ 0.00% 5.00% 0.00% 9.00% 86.00%
PS ☐
PSE ☐
XPS ☐
Polyuréthane ☐
Autres plastiques : Si votre DND plastique ne se trouve pas ci-dessus, veuillez compléter le tableau annexe en fin de document
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Déchets non dangereux non inertes (DNDNI) 2/3
Destinatio
Identification des déchets Valorisation (22) Élimination (22) Condition techniques
ns (21)
Catégorie Code Quantité estimée Le Valorisation matière Valorisation énergétique % % Le diagnostic identifie-t-il les
déchet (20) diagnostic Incinérati Non valorisable, conditions économiques et
Masse Volume identifie- % % % % on sans à enfouir techniques nécessaires à la
(tonne (optionn t-il les Réutilisation (sur Recyclable Remblaiement, À incinérer avec valorisati valorisation ou l’élimination ?
s) el) filières et site ou hors site) comblement de valorisation énergétique on (24)
exutoires (23) carrière énergétiq
possibles ue
?
Matériaux isolants hors isolants polymères
Laines minérales de verre 170604 0.09 ☐ 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
Laines minérales de roche ☐
Isolants biosourcés ☐
Autres matériaux isolants : Si votre DND isolant ne se trouve pas ci-dessus, veuillez compléter le tableau annexe en fin de document
Revêtements de sol
Moquette ☐
Linoléum ☐
Parquet (massif, flottant) ☐
Autres revêtement de sol : Si votre DND sol ne se trouve pas ci-dessus, veuillez compléter le tableau annexe en fin de document
Revêtement d’étanchéité
Revêtements d'étanchéité
170302 0.621 ☐ 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
bitumineux
Revêtements d'étanchéité
☐
synthétiques
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Déchets non dangereux non inertes (DNDNI) 3/3
Destinatio
Identification des déchets Valorisation (22) Élimination (22) Condition techniques
ns (21)
Catégorie Code Quantité estimée Le Valorisation matière Valorisation énergétique % % Le diagnostic identifie-t-il
déchet (20) diagnostic Incinérati Non valorisable, les conditions
Masse Volume identifie-t- % % % % on sans à enfouir économiques et
(tonne (optionn il les Réutilisation (sur site Recyclable Remblaiement, À incinérer avec valorisation valorisati techniques nécessaires à la
s) el) filières et ou hors site) (23) comblement de énergétique on valorisation ou
exutoires carrière énergétiq l’élimination ? (24)
possibles ? ue
Complexes
Staff, stuc et plaques de
☐
gypse cellulose
Panneaux sandwich ☐
Complexes plâtre +
170802 0.567 ☐ 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
isolant
Autres matériaux complexes : Si votre DND complexe ne se trouve pas ci-dessus, veuillez compléter le tableau annexe en fin de document
Divers
Fenêtres et autres
ouvertures vitrées :
☐
bois/alu/pvc et simple
vitrage ou double vitrage
Mélange de DND listés ci-
170904 0.013 ☐ 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
dessus
Végétaux ☐
Terre végétale ☐
Autres matériaux ou déchets non dangereux (DND) : Si votre DND divers ne se trouve pas ci-dessus, veuillez compléter le tableau annexe en fin de document
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Déchets d’équipements
Destinatio
Identification des déchets Valorisation (22) Élimination (22) Condition techniques
ns (21)
Catégorie Code Quantité estimée Le Valorisation matière Valorisation énergétique % % Le diagnostic identifie-t-il
déchet (20) diagnostic Incinérati Non valorisable, les conditions économiques
Masse Volume identifie-t- % % % % on sans à enfouir et techniques nécessaires à
(tonne (optionn il les Réutilisation (sur site Recyclable Remblaiement, À incinérer avec valorisati la valorisation ou
s) el) filières et ou hors site) (23) comblement de valorisation énergétique on l’élimination ? (24)
exutoires carrière énergétiq
possibles ue
?
Équipements sanitaires
☐
(lavabos, éviers, WC, ...)
Génie climatique
(chauffage, climatisation, ☐
ventilation)
Équipements de
chauffage, climatisation ou
frigorifiques contenant des ☐
fluides frigorigènes
dangereux
Matériel industriel ou
☐
mobilier
Conduits de fluide et
☐
canalisations
Câbles ☐
Équipement divers
(ascenseurs, armoires 200136 0.005 ☐ 0.00% 83.00% 0.00% 8.00% 9.00%
TGBT, ...)
Divers
Luminaires (tubes
fluorescents, lampes à ☐
décharges, lampes à LED)
Électroménagers ☐
Autres DEEE contenant des substances dangereuses : Si votre DEEE ne contenant pas des substances dangereuses ne se trouve pas ci-dessus, veuillez compléter le tableau annexe en fin de document
Autres DEEE non dangereux : Si votre DEEE ne se trouve pas ci-dessus, veuillez compléter le tableau annexe en fin de document
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Déchets dangereux (DD)
Destinatio
Identification des déchets Valorisation (22) Élimination (22) Condition techniques
ns (21)
Catégorie Code Quantité estimée Le Valorisation matière Valorisation énergétique % % Le diagnostic identifie-t-il
déchet (20) diagnostic Incinérati Non valorisable, les conditions
Masse Volume identifie-t- % % % % on sans à enfouir économiques et
(tonne (optionn il les Réutilisation (sur site Recyclable Remblaiement, À incinérer avec valorisation valorisati techniques nécessaires à la
s) el) filières et ou hors site) (23) comblement de énergétique on valorisation ou
exutoires carrière énergétiq l’élimination ? (24)
possibles ue
?
Amiantes:
Amiante liée à des 170605* 0.017 ☐ 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00%
matériaux inertes
Enrobés à chaud
☐
contenant du goudron
Revêtements
d'étanchéité contenant ☐
du goudron
Éléments recouverts de
peinture contenant des ☐
substances dangereuses
Bois traités contenant
des substances ☐
dangereuses (Bois C)
Terres contenant des
☐
substances dangereuses
Déchets dangereux (DD) : Si votre DD ne contenant pas des substances dangereuses ne se trouve pas ci-dessus, veuillez compléter le tableau annexe en fin de document
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Tableau annexe
Destinatio
Identification des déchets Valorisation (22) Élimination (22) Condition techniques
ns (21)
Catégorie Code Quantité estimée Le Valorisation matière Valorisation énergétique % % Le diagnostic identifie-t-il les
déchet (20) diagnostic Incinérati Non valorisable, conditions économiques et
Masse Volume identifie- % % % % on sans à enfouir techniques nécessaires à la
(tonne (optionn t-il les Réutilisation (sur Recyclable Remblaiement, À incinérer avec valorisati valorisation ou l’élimination ?
s) el) filières et site ou hors site) comblement de valorisation énergétique on (24)
exutoires (23) carrière énergétiq
possibles ue
?
autres DI 170107 25.025 ☐ 0.00% 33.00% 38.00% 0.00% 29.00%
Autres DEEE contenant des
200135* 0.024 ☐ 0.00% 76.60% 0.00% 9.70% 13.70%
substances dangereuses
Autre DNIND - plastiques 170904 0.072 ☐ 0.00% 0.00% 0.00% 50.00% 50.00%
Génie climatique (chauf-
fage, climatisation, venti- 200136 0.031 ☐ 0.00% 83.00% 0.00% 8.00% 9.00%
lation)
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Texte extrait tel quel de la pièce officielle, qui seule fait foi. La mise en page du document d'origine peut différer.