Pièce
2026062400316TCN_DT_2.pdf · 1 022 mots · du marché « Réparations première phase du Pont du Saut de mouton sur l'A50 à Aubagne », dossier de consultation officiel.
Déclaration de projet de Travaux
Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux
Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement N° 14434*03
et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème partie (partie réglementaire) du Code du travail
(Annexe 1-1 de l’arrêté du 15 février 2012 modifié – NOR : DEVP1116359A)
Délai de réponse Exploitant : VERIZON France
_____________________________________________________
Le destinataire doit répondre à toute
déclaration, même s’il n’est pas
concerné, sous 9 jours pour les DT et
sous 7 jours pour les DICT, hors jours
fériés, après la date de réception de la
déclaration dûment remplie. Lorsque la Destinataire : France 5 - Equipe DR / DICT de la zone MARSEILLE TEAM
_____________________________________________________
déclaration est reçue sous forme non
dématérialisée, ces délais sont portés à Complément d’adresse : N/A
_____________________________________________________
15 jours pour la DT et à 9 jours pour la
Numéro / Voie : 5 avenue de la Bauxite
_____________________________________________________
DICT, hors jours fériés. Pour la DT, il
peut être prolongé de 15 jours si Lieu-dit / BP : _____________________________________________________
l’exploitant effectue des mesures de
localisation avant de répondre ou lors Code Postal / Commune : abbbc
1 3 0 1 5 __________________________________________
MARSEILLE
d’un rendez-vous sur site avec vous.
Pays : FRANCE
_____________________________________________________
DT (Déclaration de projet de travaux) DICT (Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux)
N° consultation du téléservice : abbbbbbbbbbbbcbc
2 0 2 6 0 6 2 4 0 0 3 1 6 TCN N° consultation du téléservice : abbbbbbbbbbbbc
N° affaire du responsable du projet : ___________________________ N° affaire de l’exécutant des travaux : _____________________
24 / ____
Date de la déclaration : ____ 06 / ________
2026 Date de la déclaration : ____ / ____ / ________
Responsable du projet, Responsable du projet, Déclaration conjointe Nature de la déclaration (voir les codes au verso): ___________
personne morale personne physique DT/DICT
Responsable du projet (1) : Champs facultatifs Exécutants des travaux (1) : Champs facultatifs
Dénomination : _____________________________________________
DIRMED Dénomination : ___________________________________________
Pays : _____________
FRANCE N° SIRET : abc
1 3 0 abc
0 0 1 abc
7 6 1 abbbc
0 0 3 6 5 Complément / Service : _____________________________________
Représentant du responsable du projet N° : _____ Voie : _________________________________________
Dénomination : ____________________________________________
Bigot Gaëlle Lieu-dit / BP : ____________________________________________
Complément / Service : _____________________________________ Code postal : abbbc Commune : _________________________
16 Voie : _________________________________________
N° : _____ Rue Antoine Zattara Pays : _____________ N° SIRET : abc abc abc abbbc
Lieu-dit / BP : ____________________________________________ Personne à contacter : ______________________________________
Code postal : abbbc
1 3 0 0 3 Commune : _________________________
Marseille Tél. : abbbbbbbbbbbc Fax(1) : abbbbbbbbbbbc
Personne à contacter : ______________________________________
Bigot Gaëlle Courriel(1) : _______________________________________________
Tél. : abbbbbbbbbbbc
0662788754 Fax(1) : abbbbbbbbbbbc
Courriel(1) : _______________________________________________
gaelle.bigot@developpement-durable.gouv.fr
Emplacement du projet Emplacement des travaux (si différent du projet de travaux)
Adresse(2) : _______________________________________________ Adresse(2) : _________________________________________________
CP : abbbc
13400 Commune principale : ________________________
Aubagne CP : abbbc Commune principale : __________________________
1
Nb de communes : ____ (2) : facultatif si emprise dessinée sur le téléservice Nb de communes : ____ (2) : facultatif si emprise dessinée sur le téléservice
Souhaits pour le récépissé Souhaits pour le récépissé
Souhaite recevoir le récépissé (cas de la DT-DICT conjointe)
Par voie électronique
Mode de réception du récépissé souhaité : _____________________
Par voie électronique
Mode de réception du récépissé souhaité : _____________________
Si mode de réception par voie électronique, précisez : Si mode de réception par voie électronique, précisez :
A4
Capacité d’impression des plans : Taille : ______ Couleur : ✘ A4
Capacité d’impression des plans : Taille : ______ Couleur : ✔
Souhait de plans vectoriels : ✘ SHAPE
au format : _______________ Souhait de plans vectoriels : au format : _______________
Projet et son calendrier (3) : voir les codes au verso Travaux et leur calendrier (3) : voir les codes au verso
Nature des travaux(3) : abc
DEM abc ESC abc CNS abc DEC abc
OTR Nature des travaux(3) : abc abc abc abc abc
Décrivez le projet : Travaux sur le pont de Saut de Mouton : renforcer la
________________________________________ Décrivez les travaux : ______________________________________
structure, réparer les fissures, raboter la couche de chaussée amiantée
_________________________________________________________ ________________________________________________________
_________________________________________________________ Techniques utilisées(3) : abc abc abc abc abc
Emploi de techniques sans tranchées : Oui Non
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m abc abc abc abc abc
✘ Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens. Autre, précisez la technique : ____________________________
Date prévue pour le com- Durée du
01 / ___
mencement des travaux : ___ 02 / ______
2027 chantier : abc
9 0 jour(s) Précisez, le cas échéant, la profondeur max d’excavation : _______ cm
Investigations complémentaires par le responsable Cochez en cas de modification du profil du terrain en fin de travaux
du projet (à remplir après réception du récépissé de DT) Résultats des investigations complémentaires
Réalisation d’investigations complémentaires : Oui Non communiqués par le responsable du projet : Oui Non
Motif de réalisation ou non d’investigations Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
complémentaires avant travaux (voir au verso) : __________
Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens.
Date des investigations complémentaires : ___ / ___ / ______
Investigations susceptibles de nécessiter une DICT Date prévue pour le commencement des travaux : ___ / ___ / ______
Envoi des résultats aux exploitants d’ouvrages et aux entreprises Durée du chantier : abc jour(s)
Signature du responsable du projet ou de son représentant Signature de l’exécutant des travaux ou de son représentant
BIGOT
Nom du signataire : _______________________ Nom du signataire : _______________________
Signature : Signature :
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____
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