Acte d'engagement
DC1.docx · 1 060 mots · du marché « Restructuration intérieure de la zone 3 au niveau R+1 de l'hôpital Saint-Eloi pour aménager les espaces de consultation… », dossier de consultation officiel.
MARCHéS PUBLICS Lettre de candidature designation du mandataire par ses cotraitants En cas d’allotissement, ce document peut être commun à plusieurs lots. En cas de candidature groupée, chaque membre du groupement renseigne le formulaire, et produit les renseignements ou documents demandés par l’acheteur A - Identification de l’acheteur CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MONTPELLIER ETABLISSEMENT SUPPORT DU GHT EST HERAULT SUD AVEYRON 191 Avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 MONTPELLIER CEDEX 5 B - Objet de la consultation (Reprendre le contenu de la mention figurant dans l’avis d’appel à la concurrence ou l’invitation à confirmer l’intérêt ; en cas de publication d’une annonce au Journal officiel de l’Union européenne ou au Bulletin officiel des annonces de marchés publics, la simple indication de la référence à cet avis est suffisante ; dans tous les cas, l’indication du numéro de référence attribué au dossier par l’acheteur est également une information suffisante.) AFFAIRE N°26A0157 HOPITAL SAINT-ELOI – RESTRUCTURATION DE LA ZONE 3 AU R+1 POUR LES ACTIVITES DE CONSULTATION DU POLE DIGESTIF AOO : LOTS 1 A 7, 10 & 12 C - Objet de la candidature (Cocher la case correspondante.) La candidature est présentée : FORMCHECKBOX pour le marché public (en cas de non allotissement) ; FORMCHECKBOX pour tous les lots de la procédure de passation du marché public ; FORMCHECKBOX pour le lot n°……. ou les lots n°…………… de la procédure de passation du marché public D - Présentation du candidat (Cocher la case correspondante.) FORMCHECKBOX Le candidat se présente seul : [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat individuel, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l’établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET ; à défaut, un numéro d’identification européen ou international ou propre au pays d’origine du candidat issu d’un répertoire figurant dans la liste des ICD.] Nom commercial et dénomination sociale de l’unité ou de l’établissement qui exécutera la prestation : Adresses postale et du siège social (si elle est différente de l’adresse postale) : Adresse électronique : Numéros de téléphone et de télécopie : Numéro SIRET, à défaut, un numéro d’identification européen ou international ou propre au pays d’origine de l’opérateur économique issu d’un répertoire figurant dans la liste des ICD : FORMCHECKBOX Le candidat est un groupement d’entreprises : FORMCHECKBOX conjointOU FORMCHECKBOX solidaire En cas de groupement conjoint, le mandataire est solidaire : FORMCHECKBOX NonOU FORMCHECKBOX Oui E - Identification des membres du groupement et répartition des prestations (Tous les membres du groupement remplissent le tableau ci-dessous. En cas de groupement conjoint, les membres du groupement indiquent également dans ce tableau la répartition des prestations que chacun d’entre eux s’engage à réaliser. N° du Lot Nom commercial et dénomination sociale, adresse de l’établissement (*), adresse électronique, numéros de téléphone et de télécopie, numéro SIRET des membres du groupement (***) Prestations exécutées par les membres du groupement (**) (*) Préciser l’adresse du siège social du membre du groupement si elle est différente de celle de l’établissement. (**) Pour les groupements conjoints (***) A défaut, un numéro d’identification européen ou international ou propre au pays d’origine du candidat issu d’un répertoire figurant dans la liste des ICD. F - Engagements du candidat individuel ou de chaque membre du groupement F1 – Exclusions de la procédure Le candidat individuel, ou chaque membre du groupement, déclare sur l’honneur : dans l’hypothèse d’un marché public autre que de défense ou de sécurité, ne pas entrer dans l’un des cas d’exclusions de plein droit ou à l’appréciation de l’acheteur prévus aux articles L. 2141-1 à L. 2141-5 ou aux articles L. 2141-7 à L. 2141-10 du code de la commande publique (*) ; Cette déclaration ne concerne pas les opérateurs économiques sur les capacités desquels le candidat ou l’un des membres du groupement mentionnés au point E s’appuie. (*) Lorsqu'un opérateur économique est, au cours de la procédure de passation d'un marché, placé dans l'un des cas d'exclusion mentionnés aux articles L. 2141-1 à L. 2141-5, ou aux articles L. 2341-1 à L. 2341-3 du code de la commande publique, il informe sans délai l'acheteur de ce changement de situation. Afin d’attester que le candidat individuel, ou chaque membre du groupement, n’est pas dans un de ces cas d’exclusion, cocher la case suivante : FORMCHECKBOX F2 – Documents de preuve disponibles en ligne Le cas échéant, adresse internet à laquelle les documents justificatifs et moyens de preuve sont accessibles directement et gratuitement, ainsi que l’ensemble des renseignements nécessaires pour y accéder : (Si l’adresse et les renseignements sont identiques à ceux fournis plus haut se contenter de renvoyer à la rubrique concernée.) - Adresse internet : - Renseignements nécessaires pour y accéder : F3 - Capacités Le candidat individuel, ou les membres du groupement, produisent, aux fins de vérification de l’aptitude à exercer l’activité professionnelle, de la capacité économique et financière et des capacités techniques et professionnelles : (Cocher la case correspondante.) FORMCHECKBOX le formulaire DC2. FORMCHECKBOX les documents établissant ses capacités, tels que demandés dans les documents de la consultation (*). G - Désignation du mandataire (en cas de groupement) Les membres du groupement désignent le mandataire suivant : [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du mandataire, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l’établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET ; à défaut, un numéro d’identification européen ou international ou propre au pays d’origine du candidat issu d’un répertoire figurant dans la liste des ICD].] Nom commercial et dénomination sociale de l’unité ou de l’établissement qui exécutera la prestation : Adresses postale et du siège social (si elle est différente de l’adresse postale) : Adresse électronique : Numéros de téléphone et de télécopie : Numéro SIRET, à défaut, un numéro d’identification européen ou international ou propre au pays d’origine de l’opérateur économique issu d’un répertoire figurant dans la liste des ICD : Le mandataire est vivement invité à joindre à son dossier de candidature un document d’habilitation par les autres membres du groupement et précisant les conditions de cette habilitation. Le mandataire devra fournir, si le groupement est désigné attributaire, un document d’habilitation par les autres membres du groupement et précisant les conditions de cette habilitation.
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