Pièce

GMAO DREF 0040 1 FICHE DE DEMANDE D AUTORISATION D INTERVENTION SUR S.pdf · 284 mots · du marché « Restructuration intérieure de la zone 3 au niveau R+1 de l'hôpital Saint-Eloi pour aménager les espaces de consultation… », dossier de consultation officiel.

             DEMANDE D’AUTORISATION D’INTERVENTION SUR S.S.I. N°
Secteur Sécurité incendie et Sureté

 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA ZONE EN TRAVAUX :
 ……………………………………………………………………………………………

 Plan de référence n° ……………………………                                                       Indice : …………………………

 Conducteur d’opération : ...............................................                               Date de début : ........................................................
 Nature de l’opération :                                                                                Date de fin : .............................................................
 ..................................................................................................     Plage horaire : .........................................................
 ..................................................................................................     Documents joints : ...................................................
 Entreprise : ………………….....................................................                              ..................................................................................
 Activité : ...................................................................................


                    Cette autorisation requiert des signatures manuelles

                                                             EQUIPEMENTS CONCERNES
                            S.D.I.                                                            S.M.S.I.                                                D.A.S. / D.C.T.
  Equipement central                                                 Equipement central                                                Porte coupe-feu
  Tableau Répétiteur d’Exploitation                                  Module déporté                                                    Clapet coupe-feu
  Module déporté                                                     Interface déportée                                                Volet de désenfumage
  Détecteur                                                          Alimentation Electrique de Sécurité                               Coffret de relayage
  Alimentation Electrique de Sécurité                                                                                                   Moteur de désenfumage
                           U.A.E.                                                                E.A.                                    D.E.N.F.C.

  Unité d’Aide à l’Exploitation                                      Diffuseur sonore


                                  DEMANDE                                                                                      VALIDATION

                                                                                                       Chef de service de sécurité incendie et sûreté
                   Entreprise effectuant les travaux
                                                                                                             du site concerné (ou son adjoint)

 Nom : ................................................                                          Nom : ................................................
 Observations : .................................                                                Observations : ..................................
 Date de validation :...........................                                                 Date de validation :............................
 Signature :                                                                                     Signature :




                                                                      FIN D’INTERVENTION
 Par l’apposition de sa signature, le responsable des travaux indique                                 Chef de service de sécurité incendie et sûreté
 que les travaux désignés sont terminés. Il atteste qu’il a pris les
 dispositions de sécurité qui lui incombent avant de quitter les lieux.                                     du site concerné (ou son adjoint)
       Responsable des travaux pour l’entreprise                                           Nom : ......................................................................................
                                                                                           Observations : ........................................................................
 Nom : ...........................................................................
                                                                                           Remise de la sauvegarde de la programmation : OUI - NON
 Observations : .............................................................
                                                                                           Date de validation :............................
 Date de validation :............................
                                                                                           Signature :
 Signature :




Réf. DTB : GMAO-DREF-0040-1 – Fiche de Demande d’autorisation d’intervention sur SSI                                                                               édition du 22-06-2020


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