Pièce
risque fongique travaux mars 2011.pdf · 23 766 mots · du marché « Restructuration intérieure de la zone 3 au niveau R+1 de l'hôpital Saint-Eloi pour aménager les espaces de consultation… », dossier de consultation officiel.
GUIDE
Risque infectieux
fongique et travaux
en établissements de santé
Identification du risque et mise
en place de mesures de gestion
Mars 2011
2011 - Volume XIX - n°1 - ISSN 1249-0075 - 25 €
sommaire
www.hygienes.net
Volume XIX - N° 1 - Mars 2011
Risque infectieux fongique et
travaux en établissement de santé
Revue officielle
de la Société Française d’Hygiène Hospitalière Identification du risque et mise en place
de mesures de gestion
Directeur de la publication :
Bernard Grynfogel
Revue indexée dans
PASCAL/INIST-CNRS
Rédaction
Université Claude-Bernard
Laboratoire d’épidémiologie
et santé publique
8, avenue Rockefeller
Préface......................................................................................................................................................................................... 3
F-69373 Lyon cedex 08
Tél. & Fax 04 78 77 28 17
E-mail : hygienes@univ-lyon1.fr Contributions. .................................................................................................................................................................. 6
Rédacteur en chef
Jacques Fabry (Lyon)
Groupe de travail. ....................................................................................................................................................... 7
Responsable Bulletin SFHH
Hélène Boulestreau (Bordeaux)
Nosothème Liste des abréviations.......................................................................................................................................... 8
N. Sanlaville, S. Yvars
Secrétaire de rédaction
Valérie Surville (Lyon) Liste des tableaux et figures. .................................................................................................................... 9
Conseiller scientifique
Anne Savey (Lyon)
Comité scientifique
Contexte et méthode. ......................................................................................................................................... 10
Président : J. Carlet (Paris)
G. Antoniotti (Aix-les-Bains) a. Contexte. ...................................................................................................................................... 10
G. Beaucaire (Pointe-à-Pitre)
E. Bouvet (Paris) b. Méthode....................................................................................................................................... 10
G. Brücker (Paris)
J. Chaperon (Rennes)
J. Drucker (Washington)
G. Ducel (Genève)
Question 1. Caractérisation du risque : analyse des données
J.-P. Gachie (Bordeaux)
D. Goullet (Lyon)
de la littérature sur le risque infectieux fongique
V. Jarlier (Paris)
H. Laveran (Clermont-Ferrand)
en cas de travaux. ............................................................................................................ 13
X. Lecoutour (Caen)
D. Monnet (Stockholm) 1. a Définir les risques. ................................................................................................ 13
B. Regnier (Paris)
H. Richet (Marseille) 1. a. 1 Le risque......................................................................................................................... 13
M. Sepetjan (Lyon)
1. a. 2 Le risque environnemental fongique associé................... 14
Comité de rédaction
D. Abiteboul (Paris) aux champignons filamenteux
L.-S. Aho-Glélé (Dijon)
P. Astagneau (Paris) 1. a. 3 Le risque infectieux. ........................................................................................... 14
R. Baron (Brest)
P. Berthelot (Saint-Étienne) 1. a. 4 Le risque infectieux fongique nosocomial. ................................ 14
J. Beytout (Clermont-Ferrand) associé aux champignons filamenteux
C. Brun-Buisson (Créteil)
V. Chaudier-Delage (Lyon)
C. Chemorin (Lyon) 1. b Identification du risque environnemental fongique
P. Czernichow (Rouen) en fonction du type de travaux de bâtiments......................... 14
J.-C. Darbord (Paris)
L. Dhidah (Sousse)
R. Girard (Lyon) 1. c Identification et classification des champignons. ............... 15
B. Grandbastien (Lille)
J. Hajjar (Valence) libérés par les travaux en fonction de leur pathogénicité
Ph. Hartemann (Vandœuvre-les-Nancy)
O. Keita-Perse (Monaco) 1. c. 1 Les champignons dont la présence................................................... 16
B. Lejeune (Brest) est augmentée lors de travaux
J.-C. Lucet (Paris)
M.-R. Mallaret (Grenoble)
N. Marty (Toulouse) 1. c. 2 Les champignons en cause. ....................................................................... 16
P. Parneix (Bordeaux) dans les infections fongiques invasives
A.-M. Rogues (Bordeaux)
C. Sartor (Marseille) 1. c. 3 Les champignons responsables ........................................................... 16
D. Talon (Besançon)
O. Traoré (Clermont-Ferrand) d’infection fongique invasive nosocomiales associés
Ph. Vanhems (Lyon) aux travaux .(construction-related nosocomial infection)
X. Verdeil (Toulouse)
Traducteur/Réviseur des textes anglais 1. c. 4 Conclusion................................................................................................................... 17
T. Tebby (Tours)
1. d Ciblage et quantification des populations................................ 17
Publicité et rubrique
« Entreprises et produits »
à risque d’infection fongique invasive
Aviridis - Bernard Grynfogel
31, chemin des Balmes - BP 14 1. e Ciblage et quantification des services .......................................... 19
F-69141 - Rillieux ou unités .d’hospitalisation à risque infectieux fongique
Tél. 04 78 88 04 87 - Fax 04 78 88 12 18
e-mail : info@aviridis.fr 1. f Références bibliographiques. .................................................................. 19
Maquette : Boops (Lyon)
Imprimerie : Lamazière (Décines) Les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste, les courtes citations
Commission paritaire : 0712 T 81403 justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles ont été incorporées sont autorisées.
ISSN : 1249-0075 Toute autre reproduction est interdite sans autorisation de l’éditeur.
Dépôt légal : mars 2011 (Loi du 11 mars 1957 - art. 40 et 41 du code pénal art. 425).
© Health & Co La liste des annonceurs figure page 51.
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
1
Sommaire
Question 2. Gestion pratique du risque infectieux fongique
en cas de travaux : mise en place d’une étude
d’impact et identification des mesures
de gestion du risque. ................................................................................................. 23
2. a Mise en place d’une étude d’impact................................................. 23
d’un chantier sur le risque infectieux associé
aux champignons filamenteux
2. a. 1 Étude d’impact sur l’environnement en cas. ............................. 23
de travaux en établissement de santé
2. a. 2 Caractéristiques de l’étude d’impact. ............................................... 24
2. a. 3 Application en établissement de santé. ........................................ 24
2. a. 4 Étude d’impact d’un chantier en établissement
de santé. ......................................................................................................................... 24
2. b Propositions de mesures de gestion du risque
infectieux fongique. ........................................................................................... 28
2. b. 1 Préambule, méthode de travail. ............................................................ 28
2. b. 2 Détermination des mesures de gestion nécessaires........ 29
2. c Références bibliographiques. .................................................................. 37
Question 3. Appréciation quantitative du risque : propositions
d’indicateurs d’impact des mesures de gestion
du risque infectieux fongique..................................................................... 39
3. a Surveillance environnementale du chantier............................ 39
et impact sur les mesures de gestion
3. a. 1 Contrôles à faire dans le secteur. .......................................................... 39
accueillant les travaux
3. a. 2 Interprétation des résultats en secteur protégé. .................. 40
(valeurs cibles, niveaux d’alerte)
3. a. 3 Audits de compliance dans la zone de travaux,. ................... 40
suivi par « fiche travaux » ou fiche « risque fongique »
3. a. 4 Surveillance dans les autres zones. .................................................... 40
de l’établissement
3. b Surveillance épidémiologique. .............................................................. 42
des cas et impact sur le chantier
3. b. 1 Analyse de la relation « pollution fongique. .............................. 42
environnementale et risque infectieux fongique »
3. b. 2 Intérêt de la surveillance épidémiologique. ............................. 45
des infections fongiques invasives
3. c Références bibliographiques. .................................................................. 46
Question 4. Domaines de responsabilités sur le risque fongique
en cas de travaux et impact de cas groupés
sur la conduite du chantier.............................................................................. 48
4. a Définir les domaines de responsabilités. ...................................... 48
sur le risque fongique en cas de travaux
4. b Impact de cas groupés ou d’une épidémie. .............................. 48
sur la conduite du chantier
4. c Références bibliographiques. .................................................................. 51
Conclusions - Perspectives.......................................................................................................................... 52
2 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
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Préface
Q
uel établissement de santé ne voit pas ses bâti- entourées d’experts dans le domaine (mycologues, hygié-
ments faire l’objet de travaux à un moment donné nistes, infectiologues, hématologues et ingénieurs) pour
de leur existence ? Qu’ils soient de gros œuvre, de élaborer et mettre à disposition des établissements et des
simple entretien, de rénovation ou de construction, ces tra- acteurs impliqués ce guide technique sur le risque environ-
vaux peuvent augmenter notablement le risque de conta- nemental fongique en établissement de santé au cours des
mination de l’environnement, en priorité l’air (mise en périodes de travaux. Son objectif est avant tout d’apporter
suspension de spores de champignons filamenteux par des éléments pour identifier le risque et mettre en place
majoration de l’empoussièrement), mais aussi l’eau (conta- les mesures de sa gestion. Sa réalisation a reçu le soutien
mination par des bactéries, directement ou par stagnation). méthodologique de la Haute Autorité de santé. Parmi les
Les techniques actuelles, dont la biologie moléculaire, ont aspects nouveaux abordés, citons la mise en place d’une
permis d‘incriminer des sources environnementales à l’ori- étude d’impact d’un chantier sur le risque infectieux associé
gine d’infections nosocomiales. Parmi celles-ci les infections aux champignons filamenteux (préalable à l’identification
fongiques invasives dues aux champignons filamenteux, des mesures de gestion du risque) et la proposition d’indi-
tels qu’Aspergillus sp., restent des infections graves malgré cateurs (pour le suivi de ces mesures). L’accent est égale-
les progrès thérapeutiques récents. Le risque d’acquisition de ment mis sur un des points essentiels qu’est l’organisation
telles infections concerne les patients les plus fragiles, traités d’une collaboration pluridisciplinaire (et la définition des
par une chimiothérapie neutropéniante ou bénéficiant d’une domaines de responsabilité) avant, pendant et à la fin des
greffe de cellules souches hématopoïétiques. travaux. La lecture de ce document est rendue particulière-
Si des recommandations ont été publiées antérieure- ment aisée par l’insertion de tableaux, arbres décisionnels
ment (par l’Assistance publique des hôpitaux de Paris ou par et exemples pratiques qui faciliteront la réactualisation des
des centres de coordination de la lutte contre les infections procédures écrites des établissements de santé.
nosocomiales), il n’existait pas de référentiel ou de guide Les deux sociétés promotrices remercient vivement
national. Cela avait été annoncé dans le document du Haut Jean-Pierre Gangneux et Raoul Baron pour avoir piloté ce
Conseil de la santé publique (Surveiller et prévenir les infections document scientifique et pratique. Ces remerciements
associées aux soins), c’est maintenant chose faite. s’adressent naturellement aux membres du groupe de tra-
La Société française de mycologie médicale (SFMM) et vail et du groupe de lecture et aux sociétés partenaires aux-
la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) se sont quelles ils appartiennent.
Claude Guiguen Joseph Hajjar
Président de la SFMM Président de la SF2H
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
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Contributions
Comité d’organisation
Coordonateurs de projet : Jean-Pierre Gangneux et Raoul Baron
Et par ordre alphabétique : Serge Alfandari, Bertrand Dupont, Joseph Hajjar,
Bruno Grandbastien, Odile Roucoules, Anne Thiebaut
Comité d’experts
Coordonnateurs : Francis Derouin, Olivier Castel, Louis Bernard
Et par ordre alphabétique : Crespin Adjidé, Raoul Baron, Françoise Botterel, Arnaud Carel,
Jean-Pierre Gangneux, Gisèle Hoarau, Hélène Labussière, Matthieu Lafaurie, Laurence Millon,
Béatrice Pottecher, Maria Turco, Anne Thiebaut
Comité de lecture
Par ordre alphabétique : Ludwig-Serge Aho-Glélé, Serge Alfandari, Pierre Berger,
Philippe Berthelot, Denis Caillot, Dominique Chabasse, Martine Erb, Claude Guiguen,
Joseph Hajjar, Raoul Herbrecht, Olivier Lortholary, Jean-Louis Poirot, Michèle Potez,
Valérie Vantomme
Sociétés savantes
Promotion : Société française de mycologie médicale (SFMM) et Société française d’hygiène
hospitalière (SF2H)
Collaborations : Société française d’hématologie (SFH), Société française de greffe de
moelle et de thérapie cellulaire (SFGM-TC), Société de pathologie infectieuse de langue fran-
çaise (SPILF), Association française des infirmières de thérapie cellulaire (AFITCH)
Avec le soutien méthodologique de la Haute Autorité de santé [HAS] :
Philippe Blanchard, Frédéric Debels
6 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
Groupe de travail
Crespin Adjidé, SF2H Dominique Chabasse, SFMM Matthieu Lafaurie, SPILF
Pharmacien hygiéniste Médecin parasitologue-mycologue Médecin infectiologue
CHU Amiens CHU Angers CHU Saint-Louis, AP-HP Paris
crespin.adjide@chu-amiens.fr DoChabasse@chu-angers.fr matthieu.lafaurie@sls.aphp.fr
Ludwig-Serge Aho-Glélé, SF2H Francis Derouin, SFMM Olivier Lortholary, SPILF
Médecin hygiéniste Médecin parasitologue-mycologue Médecin infectiologue,
CHU Dijon Hôpital Saint-Louis, AP-HP Paris CHU Necker-Enfants malades,
Ludwig.aho@chu-dijon.fr francis.derouin@sls.aphp.fr AP-HP Paris
Olivier.lortholary@nck.ap-hop-paris.fr
Serge Alfandari, SPILF Bertrand Dupont, SFMM
Médecin hygiéniste et infectiologue Médecin infectiologue, Laurence Millon, SFMM
CHRU Lille CHU Necker-Enfants malades, Pharmacien parasitologue-mycologue
alfandari.s@gmail.com AP-HP Paris CHU Besançon
bertrand.dupont@nck.ap-hop-paris.fr Laurence.Millon@univ-fcomte.fr
Raoul Baron, SF2H
Médecin hygiéniste Martine Erb, SF2H Jean-Louis Poirot, SFMM
CHRU Brest Cadre de santé hygiéniste Médecin parasitologue-mycologue
Raoul.baron@chu-brest.fr CHRU Lille CHU Saint-Antoine, AP-HP Paris
martine.erb@chru-lille.fr Jean-louis.poirot@sat.ap-hop-paris.fr
Louis Bernard, SPILF
Médecin infectiologue Jean-Pierre Gangneux, SFMM Michèle Potez
CHRU Tours Médecin parasitologue-mycologue Représentant des usagers
louis.bernard@univ-tours.fr CHU Rennes Hôpital Saint-Louis, AP-HP Paris
Jean-pierre.gangneux@chu-rennes.fr michelle.potez@dbmail.com
Pierre Berger, SPILF
Médecin hygiéniste et infectiologue Bruno Grandbastien, SF2H Béatrice Pottecher, SF2H
Institut Paoli-Calmettes Médecin hygiéniste Médecin hygiéniste
bergerp@marseille.fnclcc.fr CHRU Lille CLCC Paul Strauss, Strasbourg
bgrandbastien@chru-lille.fr bpottecher@strasbourg.fnclcc.fr
Philippe Berthelot, SF2H Odile Roucoules, AFITCH
Médecin hygiéniste Claude Guiguen, SFMM Cadre de santé
CHU Saint-Étienne Médecin parasitologue-mycologue CHU Henri Mondor, AP-HP Créteil
philippe.berthelot@chu-st-etienne.fr CHU Rennes odile.roucoules@hmn.ap-hop-paris.fr
Claude.guiguen@chu-rennes.fr
Françoise Botterel, SFMM Anne Thiebaut, SFH et SFGM-TC
Médecin parasitologue-mycologue Joseph Hajjar, SF2H Médecin hématologue
CHU Henri Mondor, AP-HP Créteil Médecin hygiéniste CHU Grenoble
francoise.botterel@hmn.aphp.fr CHG Valence AThiebautbertrand@chu-grenoble.fr
jhajjar@ch-valence.fr
Denis Caillot, SFH Maria Turco, SF2H
Médecin hématologue Raoul Herbrecht, SFH Cadre de santé hygiéniste
CHU Dijon Médecin hématologue CHU Saint-Étienne
Denis.caillot@chu-dijon.fr CHRU Strasbourg maria.turco@chu-st-etienne.fr
Raoul.herbrecht@chru-strasbourg.fr
Arnaud Carel Valérie Vantomme
Conducteur de travaux Gisèle Hoarau, AFITCH Ingénieur travaux
CHU Saint-Louis, AP-HP Paris Cadre de santé CHU Amiens
arnaud.carel@sls.aphp.fr CHU Pitié-Salpêtrière, AP-HP Paris vantomme.valerie@chu-amiens.fr
gisele.hoarau@psl.aphp.fr
Olivier Castel, SF2H
Médecin hygiéniste Hélène Labussière, SFH
CHU Poitiers Médecin hématologue
o.castel@chu-poitiers.fr CHU Édouard Herriot,
Hospices civils de Lyon
helene.labussiere@chu-lyon.fr
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
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Liste des abréviations
AI Aspergillose invasive
ANAES Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
ARS Agence régionale d'hospitalisation
CHU Centre hospitalier universitaire
Comité de lutte contre les infections nosocomiales (ou sous-commission de la CME
CLIN
chargée de contribuer à la qualité et à la sécurité des soins)
CME Commission médicale d’établissement
CMV Cytomégalovirus
CSHPF Conseil supérieur d’hygiène publique de France
CTINILS Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins
CVC Chauffage, ventilation, climatisation
EIE Etude d’impact sur l’environnement
EOH Équipe opérationnelle d’hygiène
EORTC/MSG European organization for research and treatment of cancer/mycoses study group
FFP2 Filtering facepiece particles
HAS Haute Autorité de santé
HEPA High efficiency particulate air filter
HLA Human leucocyte antigen
ICT Irradiation corporelle totale
IFI Infection fongique invasive
IN Infection nosocomiale
ISO International standard organisation
PCR Polymerase chain reaction
PNN Polynucléaires neutrophiles
RI Risque infectieux
RIF Risque infectieux fongique
RMN Résonance magnétique nucléaire
SSPI Salle de surveillance post-interventionnelle
TNF Tumor necrosis factor
VIH Virus de l’immunodéfience humaine
VRD Voirie, réseaux, divers
UFC Unités formant colonies
8 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
Liste des tableaux et figures
Tableau I Classification des travaux en fonction du Tableau X Mesures d’information et de protection des
niveau de production de poussière qu’ils personnes : patients, visiteurs, personnels
génèrent d’après [Anonyme Canada 2001, soignants et personnels de chantier.
Anonyme Irlande 2001, Haiduven 2009].
Tableau XI Proposition de fréquence des contrôles
Tableau II Classification des services ou unités d’hos- environnementaux à mettre en place
pitalisation à risque infectieux fongique, et responsabilités.
d’après [Anonyme Canada 2001,
ministère de la Santé 2004b, APIC 2005, Tableau XII Proposition d’interprétation de résultats
Haiduven 2009]. des contrôles environnementaux à visée
fongique, d’après [Gangneux 2002].
Tableau III Outil qualitatif d’évaluation du risque en
fonction de la nature des travaux d’après Tableau XIII Synthèse des protocoles d’étude
[Guide AP-HP 1994, Anonyme Canada 2001, de la relation entre la contamination
CCLIN sud-ouest 2006]. fongique environnementale
et l’incidence de l’aspergillose invasive.
Tableau IV Outil quantitatif d’évaluation du risque en
fonction de la nature des travaux d’après Tableau XIV Récapitulatif des domaines de responsabi-
[CCLIN sud-ouest 2006]. lités en période de travaux dans un centre
hospitalier.
Tableau V Analyse du risque en fonction de la proxi-
mité des travaux et de la zone d’hospita- Tableau XV Quand faire un signalement externe ?
lisation des patients à risque infectieux
fongique.
Tableau VI Matrice d’évaluation qualitative du niveau
de risque fongique global.
Tableau VII Matrice d’évaluation quantitative du niveau Figure 1 Démarche pratique de l’élaboration d’une
de risque fongique global. étude d’impact en secteur hospitalier,
d’après [Castel 2007].
Tableau VIII Mesures à mettre en place dans la zone en
chantier pour contenir les bioaérosols sur Figure 2 Étapes à mener pour l’évaluation du risque
le chantier et éviter leur dissémination aux infectieux fongique en fonction des possibi-
zones hébergeant des patients à risque lités de l’établissement.
infectieux fongique.
Figure 3 Proposition de fiche d’audit rapide,
Tableau IX Mesures à mettre en place dans la zone d’après [Carter 1997].
adjacente en activité hébergeant des
patients à risque infectieux fongique pour Figure 4 Conduite à tenir devant la déclaration au
les protéger de toute exposition aux bio- CLIN d’un cas d’aspergillose invasive lors
aérosols issus de la zone des travaux. de travaux.
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
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Contexte et méthode
a. Contexte b. Méthode
Les infections fongiques invasives (IFI) dues aux champi- L’objectif de ce groupe de travail était de mettre à dis-
gnons filamenteux, tels qu’Aspergillus sp., sont des maladies position des établissements et des personnels impliqués un
redoutables en dépit de l’évolution récente des stratégies guide technique sur le risque environnemental fongique en
thérapeutiques. Le risque d’acquisition des IFI et leur pro- établissement de santé au cours des périodes de travaux.
nostic varient selon le niveau d’exposition d’un individu aux Ce guide technique, à vocation très pratique, est le fruit
sources de spores fongiques et de ses capacités à mettre en de l’analyse et de la synthèse des données disponibles par
place une réponse anti-infectieuse efficace. un groupe pluridisciplinaire sur les connaissances actuelles
Les patients hébergés en établissement de santé rapportées dans la littérature, mais également sur les mul-
peuvent acquérir une IFI associée aux soins, notamment tiples expériences locales dans ce domaine. La recherche
les plus fragiles tels que ceux traités par une chimiothéra- documentaire a été hiérarchisée et structurée par question
pie neutropéniante ou ceux bénéficiant d’une greffe de cel- abordée. Elle a été effectuée à partir des articles publiés et
lules souches hématopoïétiques. En situation normale, des indexés dans les banques de données biomédicales fran-
précautions et des mesures d’hygiène sont mises en place, çaises et internationales, ainsi que dans la littérature grise
permettant de limiter l’exposition de ces patients aux spores (tous les documents publiés en dehors des circuits com-
fongiques, notamment aspergillaires. L’objectif visé est de merciaux de l’édition classique). Elle a été complétée par la
diminuer la morbidité et la mortalité de ces maladies, et par contribution bibliographique des experts des groupes de
voie de conséquence de réduire la consommation de soins travail et de lecture et les références citées dans les docu-
associée (allongement de la durée d’hospitalisation, pres- ments analysés. Les principaux mots clés utilisés étaient :
cription d’examens complémentaires et consommation infections fongiques nosocomiales, aspergillose, Aspergil-
d’antifongiques). lus, travaux, risque fongique environnemental, air, gestion
Les périodes de travaux dans un établissement de santé du risque.
génèrent la mise en suspension de spores fongiques et Ce groupe, qui a reçu le soutien méthodologique de la
augmentent considérablement le risque d’exposition des Haute Autorité de santé (HAS), était constitué de mycolo-
patients fragiles. Il est nécessaire de prendre des mesures gues, d’hygiénistes, de cliniciens (infectiologues, hématolo-
de protection renforcées, voire spécifiques, pendant cette gues), et d’ingénieurs, tous cooptés par leur société savante
période critique. Elles visent à protéger à la fois les zones respective. Un représentant des usagers a également été
sensibles vis-à-vis de l’empoussièrement et les patients à associé au groupe de lecture.
risque infectieux fongique.
Notre démarche a comporté quatre étapes :
(i) la caractérisation des risques par l’analyse de la littérature,
(ii) la proposition de méthodes de quantification et de ges-
tion des risques,
(iii) la suggestion d’indicateurs d’impacts,
(iv) la définition des domaines de responsabilité au sein de
l’établissement.
10 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
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Question 1
Caractérisation du risque : analyse des données
de la littérature sur le risque infectieux fongique
en cas de travaux
1. a Définir les risques 1. c. 2 Les champignons en cause dans
1. a. 1 Le risque les infections fongiques invasives
1. a. 2 Le risque environnemental fongique 1. c. 3 Les champignons responsables d’infec-
associé aux champignons filamenteux tions fongiques invasives nosocomiales
1. a. 3 Le risque infectieux associés aux travaux (construction-related
1. a. 4 Le risque infectieux fongique nosocomial nosocomial infection)
associé aux champignons filamenteux 1. c. 4 Conclusion
1. b Identification du risque environnemental 1. d Ciblage et quantification des populations
fongique en fonction du type de travaux à risque d’infection fongique invasive
de bâtiments
1. e Ciblage et quantification des services ou unités
1. c Identification et classification d’hospitalisation à risque infectieux fongique
des champignons libérés par les travaux
en fonction de leur pathogénicité 1. f Bibliographie
1. c. 1 Les champignons dont la présence
est augmentée lors de travaux
Mots-clés : Analyse bibliographique – Définitions et Quantification des Risques – Flore fongique.
L
es travaux en milieu hospitalier sont fréquents. La • identifier le risque environnemental fongique en fonction
manipulation de gravats (démolitions, excavations) du type de travaux de bâtiments
ainsi que de nombreux travaux de construction • identifier et classer les champignons libérés par les travaux
peuvent être à l’origine d’un risque environnemental micro- en fonction de leur pathogénicité
biologique notamment fongique, et éventuellement d’un • identifier les patients à risque d’infection fongique inva-
risque infectieux pour le patient. L’analyse des risques s’ef- sive, en particulier d’aspergillose invasive
fectue à la fois selon le type et la proximité de travaux, selon • identifier les services ou unités d’hospitalisation héber-
le degré de fragilisation des personnes hospitalisées et enfin geant des patients à RIF
selon l’écologie de la flore fongique. Les patients fragilisés • finaliser par une étude d’impact.
peuvent se trouver dans tous types de locaux, protégés ou
non contre un risque de contamination environnemental.
Les mesures de surveillance et de protection doivent donc
1. a Définir les risques
être impérativement mises en place. Elles seront établies 1. a. 1 Le risque
selon le niveau de risque identifié pour le type de travaux et Le risque est défini comme la combinaison de la pro-
le type de patients exposés, afin d’éviter leur contamination. babilité d’occurrence d’un événement redouté (ici, l’infec-
Il apparaît nécessaire pour évaluer le risque infectieux tion nosocomiale) et la gravité de ses conséquences sur une
fongique (RIF), en particulier aspergillaire de : cible donnée (le patient) [CTINILS 2007].
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
13
question 1 • Caractérisation du risque
1. a. 2 Le risque environnemental sus régulier, continu et coordonné, et intégré à l’ensemble
fongique associé de l’établissement de santé. Ce processus permet l’identi-
aux champignons filamenteux fication, l’évaluation, la maîtrise du RIF et des situations à
Ce risque est défini comme la présence identifiée et RIF qui ont engendré ou auraient pu engendrer une infec-
quantifiée ainsi que la persistance de champignons filamen- tion nosocomiale (IN) à champignons filamenteux chez le
teux potentiellement dangereux tels que les champignons patient. La gestion du RIF est une composante de la poli-
du genre Aspergillus, et de leurs spores dans l’environne- tique qualité de l’établissement de santé. Elle incite,chaque
ment, susceptibles d’être transférées au patient au cours acteur d’un établissement de soins, à une éthique de la res-
des soins. ponsabilité individuelle et collective. [ANAES 2003, minis-
Il se traduit par une biocontamination ou pollution de tère de la Santé 2004a, ministère de la Santé 2004b, Larson
l’environnement des soins par des spores de champignons 2006, Adjidé 2008 a, b, c].
filamenteux. Le risque environnemental fongique ne cor-
respond pas au risque infectieux et doit en être différencié.
1. b Identification du risque
1. a. 3 Le risque infectieux environnemental fongique
Le risque infectieux (RI) résulte de l’exposition de l’hôte à en fonction du type
un danger, le micro-organisme, et du résultat de la relation de travaux de bâtiments
hôte-micro-organisme qui peut aboutir à une infection. Le
RI peut être défini comme la probabilité de survenue d’une Des prélèvements microbiologiques ont objectivé la
infection suite à l’exposition à un micro-organisme poten- contamination aspergillaire de différents éléments inté-
tiellement pathogène. rieurs des locaux. Les plus contaminés sont [Arnow 1991,
Ce risque dépend de l’importance de l’inoculum et de la CSHPF 2006, Haiduven 2009] :
virulence du micro-organisme et des capacités de défenses - les filtres,
de l’hôte contre ce micro-organisme. Il peut être résumé - les matériaux de protection contre le feu,
par l’équation : - les bouches d’aération,
- les climatiseurs,
Inoculum x virulence du micro-organisme - la poussière contenue dans les espaces situés au-dessus
Risque infectieux =
résistance de l’hôte des faux plafonds,
- les murs et papiers peints,
Pour gérer ce RI, il faut d’abord se préoccuper du risque - les tapis.
microbiologique associé aux soins, et à l’environnement des Différents auteurs ont classé les travaux en quatre types,
soins. Ceci revient, dans bien des cas, à identifier et à maîtri- A, B, C et D [Anonyme Canada 2001, Anonyme Irlande 2001,
ser le niveau de biocontamination de l’environnement des Haiduven 2009] en fonction de la quantité de poussière
soins, puis à éviter le transfert de contamination au cours croissante qu’ils vont générer. On peut considérer que la
des soins. quantité de poussière totale permet d’apprécier la quan-
tité de spores fongiques en particulier aspergillaires, ainsi
1. a. 4 Le risque infectieux fongique que ses variations dans l’air [Srinivasan 2002].
nosocomial associé Ces quatre types de travaux, analysés de manière com-
aux champignons filamenteux parable dans ces études, sont présentés dans le tableau I.
Il représente la combinaison du risque environnemen- Après des travaux de démolition externe, il a été
tal fongique et de l’exposition du patient susceptible aux reporté une augmentation de la concentration aspergil-
bioaérosols, avec l’inhalation de spores fongiques lors de laire de l’air qui n’amorce sa décroissance que vers le cin-
son hospitalisation. quième jour pour atteindre le niveau initial le onzième jour
Ce RIF est caractérisé par la probabilité de survenue [Bouza 2002].
d’une infection fongique invasive et par la gravité de ses Les circuits de désenfumage représentent des sources
conséquences pour le patient. de spores aspergillaires. Les essais de validation du système
Pour un établissement de santé, ce risque peut être de désenfumage, réalisés dans le cadre de la sécurité incen-
défini comme un événement susceptible d’aboutir à une die peuvent provoquer des nuages de spores fongiques
rupture de la continuité des soins, une dégradation de la [Bussière 2003].
qualité des soins. Sa gestion est définie comme un proces-
14 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 1 • Caractérisation du risque
Tableau I - Classification des travaux en fonction du niveau de production de poussière qu’ils génèrent
d’après [Anonyme Canada 2001, Anonyme Irlande 2001, Haiduven 2009].
Typologie des travaux
Travaux de contrôle sans caractère invasif/ Travaux internes avec production minimale de poussières
Liste non exhaustive
• Dépose de plaques de faux plafonds pour inspection, limitée à 1 plaque/m²,
• peinture sans sablage,
Type A • pose de papiers peints,
• petits travaux électriques,
• travaux mineurs de plomberie avec coupure d’eau d’une pièce et < 15 minutes,
• autres travaux d’inspection qui ne requièrent ni saignées dans les murs, ni intervention plus large sur les faux
plafonds.
Petits travaux de durée brève qui produisent un taux faible de poussières
Liste non exhaustive
• Saignées dans les murs ou les plafonds avec production contrôlée de poussières pour installation ou réparation
de petits travaux d’électricité, sur composants de la ventilation, câblages téléphone ou informatique,
Type B • dépose de revêtement de sol (surface limitée),
• petits travaux sur faux plafonds,
• sablage/ponçage des murs pour peinture ou pose de papier peint dans le but de réparer une petite surface,
• travaux de plomberie avec coupure d’eau ≥ 2 chambres moins de 30 minutes,
• tous travaux pouvant être réalisés par un seul corps de métier.
Tous travaux générant un niveau moyen à élevé de poussières ou qui demandent la démolition
ou la dépose de tout composant fixe (ex. : éviers, tableaux…)
Liste non exhaustive
• Sablage/ponçage des murs pour peinture ou pose de papier peint ; tous travaux sur éléments en plâtre,
• démolitions mineures,
• dépose de revêtement de sol ou de faux plafonds,
Type C • construction de nouveaux murs ; pose de nouvelles cloisons,
• constructions mineures,
• travaux mineurs sur conduits ou câblages électriques dans les plafonds,
• excavations mineures,
• activités majeures de câblage,
• toute activité qui demande plusieurs corps de métiers,
• tous travaux de plomberie avec coupure d’eau > 2 pièces > 30 minutes mais < 1 heure.
Travaux majeurs de démolition, rénovation, construction /Travaux externes majeurs avec importante
production de poussières
Liste non exhaustive
Type D • Démolition ou réfection de tout un système de câblage,
• nouvelle construction faisant intervenir plusieurs corps de métiers,
• travaux de plomberie avec coupure d’eau > 2 pièces et > 1 heure,
• excavations majeures.
1. c Identification et classification • saprophytes ou pathogènes des plantes, capables de sur-
des champignons libérés vivre dans les tissus d’hôtes vertébrés. Responsables d’in-
par les travaux en fonction fections opportunistes superficielles ou profondes chez les
de leur pathogénicité patients immunodéprimés (BSL-2, Biosafety level 2). Asper-
gillus fumigatus, ainsi que les autres champignons fila-
Une classification des champignons en fonction de leur menteux responsables d’infections opportunistes chez les
pathogénicité a été proposée [de Hoog 1996] : patients immunodéprimés ont été classés dans ce groupe ;
• saprophytes ou pathogènes des plantes, exceptionnelle- • pathogènes responsables de mycoses sévères, y compris
ment responsables d’infections superficielles ou peu graves chez un hôte immunocompétent (BSL-3, Biosafety level 3). Il
chez l’homme (BSL-1, Biosafety level 1) ; comporte principalement les champignons dimorphiques
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
15
question 1 • Caractérisation du risque
de l’ordre des onygénales (Coccidioides, Histoplasma ou Six patients (4 %) ont présenté des infections mixtes à deux
Paracoccidioides). champignons filamenteux avec toujours Aspergillus sp.
associé à un autre filamenteux.
1. c. 1 Les champignons dont la présence Dans une étude précédente de la même équipe menée
est augmentée lors de travaux de 1985 à 1999 et portant sur 359 patients présentant une
Tous les champignons filamenteux peuvent être retrou- IFI, Aspergillus était déjà le champignon le plus fréquemment
vés lors de travaux hospitaliers, en particulier de démolition retrouvé comme responsable d’IFI chez 230 patients : 67,8 %
ou de rénovation. Néanmoins, certains champignons sont des IFI dues à A. fumigatus, 2,6 % à A. flavus, 2,2 % à A. ter-
retrouvés dans l’air de façon plus fréquente, sans que l’on reus et 1,3 % à A. niger, entre autres Aspergillus [Marr 2002].
sache bien s’il s’agit d’une fréquence réellement accrue ou Les autres agents responsables étaient des zygomycètes
d’une mise en évidence plus facile selon les milieux et la pour 36 patients (14 Rhizopus sp., 8 Mucor sp., 1 Absidia sp., 2
température de culture utilisés pour leur recherche. Cunninghamella sp., et 4 autres non identifiés), Fusarium sp
Ainsi, Aspergillus sp. est retrouvé dans 17,5 % à 70 % des (31 patients), Scedosporium sp (10 patients), des dématiés (5
prélèvements lors de travaux hospitaliers avec une prédomi- patients infectés par Alternaria sp., Exophiala sp., Ulocladium
nance d’A. fumigatus mais aussi d’A. niger et A. flavus [Cheng sp. Scopulariopsis sp.) et Paecilomyces sp. (1 patient).
2001, Bouza 2002, Sautour 2007 & 2009]. Il est à noter que les D’autres équipes ont également rapporté l’augmen-
appareils collecteurs d’air étaient tous différents (Air Idéal avec tation du nombre de cas d’IFI liée au nombre croissant de
un volume de 500 l, biocollecteur Mas-100 avec un volume de patients receveurs de greffe ou de chimiothérapie agressive
200 l et biocollecteur Reuter avec un volume de 1 600 l). Les ainsi qu’à l’évolution des procédures dans le domaine de la
milieux ensemencés étaient tous des milieux de Sabouraud transplantation [Nucci 2003, Malani 2007, Lass-Förl 2009].
avec une température d’incubation allant de 30 °C à 37 °C. Ces équipes insistent notamment sur le nombre croissant
Lorsque la température d’incubation était de 37 °C, il appa- d’infections dues à des champignons présentant des résis-
raissait nettement une prédominance d’A. fumigatus du fait tances aux antifongiques conventionnels (amphotéricine
de sa grande thermophilie [Cheng 2001]. Lorsque les milieux B et/ou voriconazole). Parmi elles, des aspergilloses dues
sont ensemencés à 30 °C ou à 22 °C, après Aspergillus sp., les à A. terreus, A. ustus, A. lentulus ; des zygomycoses dues à
champignons des genres Penicillium (dans 8,7 % à 27 % des Rhizopus, en particulier Rhizopus oryzae, Mucor, Rhizomucor ;
échantillons) et Cladosporium (2 % à 60 %) sont les plus fré- des scédosporioses dues à S. apiospermum et S. prolificans ;
quents [Bouza 2002, Sautour 2007 & 2009, Pini 2007]. des fusarioses dues à F. solani, F. oxysporum, F. moniliforme ;
Ensuite, apparaissent les dématiés des genres Alternaria et plus rarement des infections liées à d’autres moisissures
ou Curvularia dans 2 % à 7 % des prélèvements [Pini 2007, (Acremonium, Paecilomyces, Trichoderma, Curvularia, Bipola-
Sautour 2007 & 2009]. Enfin, d’autres genres ou espèces ris, Alternaria, Exophiala, Ochroconis…).
sont retrouvés moins fréquemment, parmi eux, Rhizopus,
Mucor, Absidia, Dreschlera, Paecilomyces, Scopulariopsis, 1. c. 3 Les champignons responsables
Fusarium, Sporotrichum, Acremonium, Hartrinium, Beauve- d’infections fongiques nosocomiales
ria, Trichoderma, ou encore des levures. associés aux travaux (construction-
related nosocomial infection)
1. c. 2 Les champignons en cause dans Dans une analyse bibliographique effectuée sur des épi-
les infections fongiques invasives sodes d’IFI nosocomiales fongiques liées aux travaux, une
Différentes études portant sur l’épidémiologie des IFI, liste de champignons impliqués est proposée [Anonyme
notamment dans les populations les plus à risque telles Canada 2001]. C’est Aspergillus sp. (24 références – envi-
que les patients bénéficiant de greffe de cellules souches ron 180 cas) et en particulier A. fumigatus (13 références
hématopoïétiques, ont montré qu’A. fumigatus et dans – environ 65 cas) qui est le plus fréquemment associé aux
une moindre mesure les autres espèces d’Aspergillus, IFI nosocomiales. D’autres Aspergillus peuvent aussi être
étaient responsables de la grande majorité des IFI (étude de mis en cause dans les IFI nosocomiales après travaux tels
Seattle de 1998 à 2002 portant sur 1 248 patients allogreffes que A. flavus (8 références – environ 58 cas), A. niger (7 réfé-
de moelle [Garcia-Vidal 2008]). Ainsi, sur les 163 cas d’IFI rences – environ 10 cas) et A. terreus (2 références – 5 cas).
répertoriés, on dénombrait Aspergillus chez 142 patients On retrouve ensuite les zygomycoses (3 références – 4 cas),
(87 %), Fusarium sp. chez 6 patients (4 %), des zygomy- et les IFI dues à Scedosporium sp. (1 référence - 4 cas), Fusa-
cètes ou mucorales chez 5 patients (3 %), Scedosporium sp. rium sp. (1 référence – 1 cas) et enfin à d’autres champi-
et Acremonium sp. chez un patient (1 %), respectivement. gnons filamenteux plus rares.
16 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 1 • Caractérisation du risque
1. c. 4 Conclusion d’incompatibilité HLA, d’irradiation corporelle totale (ICT)
Les champignons le plus souvent incriminés dans les dans le conditionnement, du type de greffon (sang placen-
infections fongiques nosocomiales liées aux travaux sont taire versus autres sources cellulaires, greffon T-déplété), de
donc les Aspergillus et principalement A. fumigatus. Cepen- la présence d’une maladie du greffon contre l’hôte, d’une
dant, les changements récents dans les procédures de prise maladie à cytomégalovirus (CMV), de surcharge en fer ;
en charge des patients greffés (immunosuppression plus • autogreffe de cellules souches hématopoïétiques d’origine
profonde, survie prolongée des patients, pression des anti- médullaire ;
fongiques à large spectre utilisés en prophylaxie ou/et thé- • déficits immunitaires combinés sévères ;
rapeutique) se sont accompagnés d’une augmentation de • neutropénie (avec polynucléaires neutrophiles
l’incidence des infections fongiques à filamenteux « non- [PNN] < 500/mm3) post-chimiothérapie de durée supé-
Aspergillus ». rieure à quatorze jours ou neutropénie avec PNN < 100/
Ainsi, les champignons potentiellement pathogènes et mm3 quelle qu’en soit la durée ;
disséminés lors de travaux peuvent être classés des plus fré- - aplasie médullaire sévère.
quents aux plus rares comme suit :
- Aspergillus fumigatus en majorité, Populations à haut risque
- A. non fumigatus (A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans, • Corticothérapie haute dose dans le cadre du traitement
puis autres) d’une leucémie aiguë lymphoblastique ;
- Fusarium sp., (F. solani, F. oxysporum, F. moniliforme) • neutropénie (avec PNN < 500/mm3) post-chimiothérapie,
- zygomycètes (Rhizopus sp., Mucor sp., Absidia sp., Cunnin- durée inférieure à quatorze jours ;
ghamella sp., puis autres), • transplantation d’organe solide :
- Scedosporium (S. apiospermium, S. prolificans), - pulmonaire : selon les caractéristiques du poumon
- dematiées (Alternaria sp., Exophiala sp., Ulocladium sp., transplanté, de l’immunosuppression, de la colonisation
Scopulariopsis sp. Curvularia sp.), du poumon natif et des bronches en post-greffe ;
- Acremonium sp., - foie et rein : suites opératoires compliquées (insuffisance
- Paecilomyces sp., rénale aiguë, états septiques graves), retransplantation,
- Trichoderma sp., traitement par anticorps monoclonaux ;
- cœur, pancréas, intestin ;
1. d Ciblage et quantification - maladies pulmonaires chroniques bénéficiant d’un trai-
des populations à risque d’infection tement par corticostéroïdes ou autre immunosuppres-
fongique invasive seur : bronchopneumopathie obstructive, emphysème,
Les patients à risque infectieux fongique, notamment dilatation des bronches, asthme non contrôlé, mucovis-
aspergillaire, peuvent être regroupés en plusieurs catégories cidose ;
en fonction de la pathologie sous-jacente, du niveau d’im- - granulomatose septique chronique (enfants et adultes) ;
munosuppression et des traitements associés. Elles prennent - nouveau-nés en réanimation néonatale ;
en compte des appréciations qui peuvent varier d’un pays à - leucémie aiguë myéloblastique en rechute ou réfractaire.
l’autre, voire d’un établissement à l’autre, et nécessitent d’être
validées localement au regard du type d’activité et des proto- Population à risque moindre
coles en cours dans son établissement propre. - Corticothérapie haute dose répétée et/ou prolongée ;
Les données de la littérature sur ce sujet font généra- - patients positifs pour le au stade sida avec lymphocytes
lement état de quatre catégories de population [Derouin T CD4 + < 50/mm3 ;
1996, Mylonakis 1998, SFHH 2000, Anonyme Irlande 2001, - patients sous ventilation mécanique ;
Anonyme Canada 2001, Cornet 2002, Marr 2002, Tablan - patients dialysés ;
2004, Anonyme Canada 2004, ministère de la Santé 2004b, - patients sous chimiothérapie anticancéreuse ;
APIC 2005, Vonberg 2006, Gangneux 2008, Garcia-Vidal - acidocétose diabétique ;
2008, Bitar 2009, Kontoyiannis 2010, Neofytos 2010]. - brûlés (> 50 % de la surface corporelle) ;
- maladies systémiques.
Populations à très haut risque
• Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, notam- Autres (à évaluer)
ment en cas d’âge avancé, de maladie en rechute, de - Traitement par anti-TNF et autres anticorps monoclonaux
seconde allogreffe, de greffe phéno- versus géno-identique, ou biothérapies.
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
17
question 1 • Caractérisation du risque
Tableau II - Classification des services ou unités d’hospitalisation à risque infectieux fongique, d’après [Anonyme
Canada 2001, ministère de la Santé 2004b, APIC 2005, Haiduven 2009].
Groupe de Secteurs ou services concernés
services [Anonyme Canada 2001, ministère de la Santé 2004b] [APIC 2005, Haiduven 2009]
Zone 1 • Bureaux
RIF faible • Salles inoccupées
• Aires publiques
Zone 2 • Tous les autres services de soins • Cardiologie
RIF moyen (sauf s’ils figurent dans les groupes 3 ou 4) • Échocardiologie
• Cliniques externes (sauf oncologie et chirurgie) • Médecine nucléaire
• Unités d’admission • Endoscopie
• Radiologie/RMN
• Pneumologie
• Rééducation fonctionnelle
Zone 3 • Salles d’urgence • Salle d’urgence
RIF élevé • Radiologie conventionnelle • Salles de travail et d’accouchement (sauf salle
• Salles de réveil (SSPI) d’opération)
• Salles de travail et d’accouchement (sauf salle • Nurseries
d’opération) • Laboratoires
• Nurseries • Chirurgie ambulatoire
• Chirurgie ambulatoire • Pédiatrie
• Médecine nucléaire • Pharmacie
• Salles des bassins de balnéothérapie ou physiothérapie • Salles de réveil (SSPI)
• Échocardiologie • Services de chirurgie
• Laboratoires
• Salles de médecine et de chirurgie générales
(sauf si ils figurent dans le groupe 4)
• Pédiatrie
• Gériatrie
• Soins prolongés ou de longue durée
Zone 4 • Unités de soins intensifs • Unités de soins intensifs
RIF très élevé • Salles d’opération • Salles d’opération
• Salles d’anesthésie • chambres d’isolement à pression positive
• Unités d’oncologie et consultations externes • Services de médecine
pour cancéreux • Unités d’oncologie et consultations externes
• Unités de transplantation et consultations externes pour cancéreux
pour patients ayant reçu une greffe de cellules souches • Unités de transplantation et consultations
hématopoïétiques ou d’organe solide externes pour patients ayant reçu une greffe
• Salles et consultations externes pour patients atteints de cellules souches hématopoïétiques ou
de sida ou d’un autre déficit immunitaire d’organe solide
• Unités de dialyse • Unité des brûlés
• Néonatologie • Stérilisation centrale
• Toutes les salles de cathétérisme cardiaque
et d’angiographie
• Services cardio-vasculaires/cardiologie
• Salles d’endoscopie
• Salles de préparation des médicaments
• Salles de préparation stérile
• Traitement central (stérilisation, endoscopes)
18 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 1 • Caractérisation du risque
1. e Ciblage et quantification des services fonction des activités et spécificités propres à l’établisse-
ou unités d’hospitalisation à risque ment afin de ne pas surestimer les unités à RIF (Tableau II).
infectieux fongique
Toute personne fortement exposée aux travaux géné- En conclusion, la finalité de la caractérisation du risque
rateurs de poussières est susceptible de développer une est de proposer des mesures de prévention de l’exposition
infection fongique grave, le RIF variant en fonction de la à l’aérocontamination biologique lors de travaux, dans des
pathologie sous-jacente. Toutefois, le RIF varie aussi en fonc- zones hébergeant des patients à RIF. Elles doivent être adap-
tion du secteur d’hospitalisation, et plusieurs classifications tées au niveau de RIF évalué lors d’une visite de risque avec
sont disponibles dans la littérature [Anonyme Canada 2001, étude d’impact décrite dans la question 2 de ce document.
ministère de la Santé 2004b, APIC 2005, Haiduven 2009]. S’il Cette visite de risque doit être réalisée conjointement par le
apparaît clairement que les secteurs des zones 3 et 4 sont service clinique d’hospitalisation concerné par les dits tra-
le plus à risque, une appréciation locale interne à chaque vaux, l’unité d’hygiène hospitalière, les services techniques,
établissement peut toutefois nuancer ces classifications en la direction, et un représentant des entrepreneurs.
1. f Références bibliographiques •B ussière A. A l’hôpital, l’obligation de désenfumage suscite la
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20 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
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Question 2
Gestion pratique du risque infectieux fongique
en cas de travaux : mise en place d’une étude
d’impact et identification des mesures
de gestion du risque
2. a Mise en place d’une étude d’impact 2. b Propositions de mesures de gestion du risque
d’un chantier sur le risque infectieux associé infectieux fongique
aux champignons filamenteux 2. b. 1 Préambule, méthode de travail
2. a. 1 Étude d’impact sur l’environnement en cas 2. b. 2 Détermination des mesures de gestion
de travaux en établissement de santé nécessaires
2. a. 2 Caractéristiques de l’étude d’impact 2. c Bibliographie
2. a. 3 Application en établissement de santé
2. a. 4 Étude d’impact d’un chantier
en établissement de santé
Mots-clés : Propositions de Quantification pratique des Risques - Étude d’Impact sur l’Environnement - Propositions
de Mesures de Gestion.
2. a Mise en place d’une étude 2. a. 1 Étude d’impact sur l’environnement
d’impact d’un chantier en cas de travaux en établissement
sur le risque infectieux associé de santé
aux champignons filamenteux L’étude d’impact sur l’environnement englobe une iden-
tification préalable des effets positifs et négatifs que les pro-
Une collaboration entre l’équipe opérationnelle d’hy- jets envisagés auront sur l’environnement hospitalier et sur
giène (EOH), les biologistes, la cellule aspergillose (si elle la santé des patients hospitalisés. Elle permet de planifier la
existe dans l’établissement) et la maîtrise des travaux, dans mise en œuvre des mesures préventives correspondantes
une démarche d’étude d’impact sur l’environnement hos- et d’assurer leur suivi. Cela nécessite de préciser la notion
pitalier est nécessaire. d’impact. Les termes effet et impact sont souvent utilisés
Cette démarche conjointe doit permettre d’assurer un indifféremment pour présenter les conséquences d’un pro-
niveau identique et partagé d’information sur le risque jet sur l’environnement. En fait, effet et impact n’ont pas le
entre tous les acteurs. Elle donne la possibilité au chef même sens :
d’établissement de prendre les décisions utiles à toutes yy on parle d’effet quand on décrit une conséquence objec-
les étapes d’un chantier. Cette réflexion et ce travail com- tive du projet sur l’environnement : par exemple des travaux
mun sont nécessaires pour faire entendre les contraintes qui émettent une contamination particulaire d’une certaine
aux entreprises intervenant dans l’établissement de santé. importance ;
yy on parle d’impact quand on transpose la conséquence
du projet sur une échelle de criticité. Pour la contamination
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
23
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
particulaire l’impact peut être fort si des patients fragiles se contrainte mais au contraire comme la possibilité d’amélio-
situent à proximité, nul dans le cas contraire. rer le projet.
Nécessitant une analyse scientifique et technique, elle
2. a. 2 Caractéristiques de l’étude d’impact permet d’envisager les conséquences éventuelles d’un pro-
L’étude d’impact est un instrument privilégié jet d’aménagement. Elle doit devenir une pièce maîtresse
de planification… dans la procédure d’instruction des projets de travaux en
Elle vise à prendre en compte les préoccupations envi- milieu hospitalier, étant à la fois un outil de protection de
ronnementales à toutes les phases de réalisation du projet, l’environnement, un outil d’information sur un projet et un
depuis sa conception jusqu’à sa réalisation. outil d’aide à la décision.
Elle aide les partenaires (maître d’ouvrage, CLIN, EOH,
entreprises…) à concevoir un projet soucieux du milieu 2. a. 4 Étude d’impact d’un chantier
récepteur, tout en étant acceptable aux plans technique, en établissement de santé
humain et économique. L’évaluation, la quantification des risques et les mesures
préventives à prendre doivent être établies conjointement
…qui prend en compte l’ensemble des facteurs par un représentant de l’EOH/cellule aspergillose et un
environnementaux représentant de la conduite des travaux. Elles doivent être
L’étude d’impact prend en compte l’ensemble des com- organisées pendant la phase de conception et de planifica-
posantes des milieux naturel et humain susceptibles d’être tion des travaux. En effet, une partie des mesures à prendre
affectées par le projet. Elle permet d’analyser et d’interpré- doit figurer dans le cahier des charges de l’appel d’offres
ter les relations et interactions entre les facteurs qui exer- permettant ainsi d’intégrer des choix constructifs ou un sur-
cent une influence sur les écosystèmes, les ressources et la coût éventuel.
qualité de la prise en charge des patients hospitalisés.
(I) Évaluation et quantification du risque environne-
…tout en se concentrant sur les éléments vraiment mental fongique en fonction de la nature et du lieu
significatifs des travaux
L’étude d’impact cherche à déterminer les composantes L’évaluation de l’impact de travaux de bâtiment sur l’aé-
environnementales susceptibles de subir un impact impor- robiocontamination fongique au sein d’un hôpital est fonc-
tant. L’importance relative d’un impact contribue à déter- tion du niveau d’émission particulaire. Il varie en fonction
miner les éléments sur lesquels s’appuieront le choix et la de l’ampleur et de la nature des travaux de construction ou
prise de décision. de rénovation. Les niveaux de risque d’empoussièrement
varient selon les familles de métiers du bâtiment. Ces deux
…et qui considère les intérêts et les attentes paramètres « constructifs » (taille du chantier et nature des
des concernés travaux) sont à rapprocher de deux grandes typologies de
L’étude d’impact prend en considération les opinions de travaux (travaux neufs ou rénovation).
tous les acteurs. À cet égard, elle rend compte de la façon
dont les diverses parties concernées ont été associées dans Les cinq familles de métiers du bâtiment
le processus de planification du projet et tient compte des 1- les mouvements de terrain et les démolitions de bâtis :
résultats des consultations et des négociations effectuées. voiries, réseaux enterrés, terrassement, démolition, fonda-
tion, infrastructure de gros œuvre, espaces verts ;
… en vue d’éclairer les choix et les prises 2- le clos couvert : superstructure de gros œuvre, charpente
de décision. bois ou métallique, couverture et étanchéité, menuiseries
extérieures, façades ;
2. a. 3 Application en établissement 3- les cloisonnements intérieurs : plâtrerie, autres cloisons
de santé bois ou métalliques, portes ;
La démarche d’étude d’impact sur l’environnement 4- les lots techniques : électricité, plomberie, chauffage, ven-
(EIE) en cas de travaux en établissement de santé est expli- tilation, autres fluides ;
citée à la figure 1. Aboutissant à une synthèse de diverses 5- les lots de second œuvre et de finition : faux plafond, revê-
expertises conduites conjointement par les hygiénistes et tements muraux et de sol, menuiseries intérieures, appa-
les responsables techniques, elle est à réaliser lors de la reillages.
conception du projet et ne doit pas être perçue comme une
24 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Figure 1 - Démarche pratique de l’élaboration d’une étude d’impact en secteur hospitalier, d’après [Castel 2007].
Mise en contexte du chantier
Partenaires : CLIN – EOH – Cellule aspergillose – Cliniciens – Mycologues –
Maître d’ouvrage ou son représentant…
Description du projet Description du milieu récepteur
• Localisation • Détermination de la zone à risque
• Description technique • Description des composantes pertinentes
• Conséquences sur : - patients à risque
- l’air : contamination particulaire et fongique - services à risque
- les réseaux d’eau chaude et/ou froide - zone de travail à risque (bloc…)
• Début/Durée des travaux
Analyse des impacts du projet
• Détermination et quantification des impacts de la nature des travaux
- Air : évaluation de la contamination particulaire et fongique
• Détermination et quantification des impacts au sein de l’établissement de santé
• Quantification globale du risque
Proposer les mesures de prévention
• Recommandations auprès des entreprises et/ou la maintenance
• Recommandations auprès des services de soins concernés
Surveillance et suivi
• Programmation d’un suivi des mesures préconisées
• Proposition d’une surveillance :
- des patients
- de l’environnement
Les constructions neuves attention forte aux charpentes bois plutôt qu’aux char-
et les rénovations lourdes pentes métalliques, aux couvertures en tuiles plutôt qu’en
Les familles de métier 1 et 2 sont liées à des actes de zinc, cuivre ou ardoise en raison de la nature friable des
construction d’impact important sur l’environnement. matériaux utilisés.
La plupart du temps, il s’agit de constructions d’ouvrages
neufs, parfois de réhabilitations lourdes d’ouvrages exis- La rénovation intérieure
tants. Les autres familles 3, 4 et 5 sont présentes autant dans le
Ces travaux, de longue durée, présentent tous des cas de constructions neuves que dans le cas de rénovations
niveaux élevés ou très élevés d’émission particulaire. intérieures d’ouvrages entiers ou partiels.
La famille 1 est sans aucun doute la famille de métiers Ces rénovations intérieures, permettant de s’adapter
présentant les risques les plus élevés d’émission de pous- aux évolutions de prise en charge des patients, présentent
sière. La famille 2 présente des risques plus variables selon des niveaux d’émission particulaire très variables, allant de
la nature des choix constructifs. Ainsi, il doit être porté une modérés à élevés. Ainsi, la famille 3 sera source importante
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
25
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
de poussières de plâtre ou de bois. La famille 4 ne présen- peut présenter successivement des phases à risques élevés
tera des risques élevés que ponctuellement lors des rac- puis modérés à chaque étape de la construction.
cordements de ces ouvrages sur les réseaux existants du Trois étapes sont à mettre en avant en raison de leurs
bâtiment rénové par exemple. La famille 5 présentera des risques élevés :
risques le plus souvent modérés sauf lors des préparations 1- le démarrage du chantier avec les terrassements et les
des supports d’application et notamment lors des pon- démolitions ;
çages. 2- ensuite le clos couvert avec les cloisonnements en plâtre ;
3- à la fin des travaux, lors de la mise en service des ouvrages
Une succession d’étapes à différents risques techniques et de leur raccordement sur les réseaux déjà
d’émission de poussière opérationnels, notamment les réseaux de plomberie ou les
À l’exception de la famille 4, les périodes d’intervention gaines de ventilation.
de ces familles de métiers sont échelonnées successive-
ment dans la vie d’un chantier. Sauf pour des chantiers de (II) Étapes à mener en fonction des possibilités orga-
taille exceptionnelle pouvant s’apparenter à plusieurs bâti- nisationnelles de l’établissement
ments à construire simultanément, ces tâches n’ont pas lieu Deux outils peuvent être utilisés, en fonction des moyens
en même temps. Cela met en avant le fait qu’un chantier et des possibilités organisationnelles des établissements :
Figure 2 - Étapes* à mener pour l’évaluation du risque infectieux fongique en fonction des possibilités de l’établisse-
ment.
Évaluation du risque Évaluation du risque lié aux patients
de contamination particulaire et à la localisation des travaux
Qualitative : Forte, Modérée, Limitée Qualitative : +++, ++, +
(voir tableau III) (voir tableau V)
ou ou
Quantitative : note/81 Quantitative : de 0 à 10
(voir tableau IV) (voir tableau V)
Quantification globale du risque
Qualitative : Élevé
Moyen
Faible
(voir tableau VI)
ou
Quantitative : Élevé (index > 100)
Moyen (index entre 25 et 100)
Faible (index < 25)
(voir tableau VII)
Décision des mesures de prévention
Engagement des acteurs concernés
Suivi des mesures prises
* Étapes et outils sont détaillés dans les tableaux III à VII.
26 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
• le premier, qualitatif, ne nécessitant pas un avis d’expert ; Tableau III - Outil qualitatif d’évaluation du risque en fonction de la
• le second, quantitatif, plus précis, utilisable s’il existe un nature des travaux d’après [Guide AP-HP 1994, Anonyme Canada
service d’études de travaux au sein de l’établissement. 2001, CCLIN sud-ouest 2006].
Cette étude d’impact nous paraît indispensable, au
moins pour les travaux avec appel d’offres. Contamination Typologie des travaux
Forte Démolition
a/ Outil qualitatif d’évaluation du risque Sablage de murs
Interventions sur système de ventilation
de contamination particulaire en fonction
Plâtrerie (plaques de plâtre, gaines d’isolant…)
de la nature des travaux. VRD* lourd (route, terrassement en pleine masse)
Cet outil d’évaluation est simple d’utilisation. La grille de Plomberie
cotation est présentée dans le tableau III. Modéré Charpente bois
Faux-plafonds (+/- dépose d’existant)
b/ Outil quantitatif d’évaluation du risque Interventions sur coffrage de volets roulants
de contamination particulaire en fonction Revêtements de sol (sol souple/carrelage/résine)
Menuiserie intérieure
de la nature des travaux.
Ventilation-Climatisation
Cette évaluation nécessite une collaboration étroite
Limitée VRD* léger (réseaux enterrés, terrassements…)
avec l’ingénieur responsable du chantier et peut-être réali-
Gros œuvre maçonnerie
sée en utilisant le tableau IV. Espaces verts
Au terme de cette évaluation, une note globale est attri- Couverture (avec ou sans tuiles)
buée pour les dix-huit étapes possibles des travaux. Ainsi, Menuiserie extérieure/Façade (bardage, enduit…)
par exemple, les travaux de démolition sont notés sur dix, Charpente métallique/Serrurerie
Électricité
ceux concernant la charpente bois sont notés sur trois, une
Revêtement mural
intervention sur le système de ventilation sur cinq, etc. La
* VRD : voirie, réseau, divers.
pondération a été faite par des professionnels du bâtiment
en prenant en compte l’émission de poussières générée. Elle
a été testée, pendant deux ans au centre hospitalier univer-
sitaire (CHU) de Poitiers, sur un nombre important de chan- Tableau IV - Outil quantitatif d’évaluation du risque en fonction de
tiers pour affiner les cotations. la nature des travaux d’après [CCLIN sud-ouest 2006].
Cet outil peut être adapté et validé au sein de chaque
établissement. Note
Nature des travaux
attribuée
L’intérêt pour l’hygiéniste est une meilleure connais-
Démolition / 10
sance de ce qui va être fait. Son utilisation permet une forte
VRD lourd (route, terrassement en pleine masse) / 10
sensibilisation du responsable des travaux.
VRD léger (réseaux enterrés, terrassements ponctuels) /3
Fondation /2
c/ Référentiel pour l’évaluation et la quantifica-
Gros œuvre (maçonnerie) /3
tion du risque « patient » lié à la localisation des
Charpente bois /5
travaux par rapport à l’emplacement des zones à
Couverture (avec ou sans tuiles) /1
protéger Menuiserie extérieure/Façade (bardage, enduit…) /1
Cette évaluation est réalisée par l’EOH. Charpente métallique/Serrurerie /1
Les éléments prioritaires à prendre en compte sont : Électricité / CVC* (+/- raccordement sur gaines existantes) /1
• la population des patients à RIF, Faux-plafond (+/- dépose d’existant) /5
• la proximité des services du chantier Intervention sur système de ventilation / 10
Le tableau V, décrit l’évaluation du risque « patient » de Intervention sur gaine de volet roulant /5
façon qualitative ou quantitative. Revêtement mural (+/- dépose d’existant) /1
Revêtement de sol (sol souple/carrelage/résine) /5
d/ Évaluation globale du risque Plâtrerie (plaques de plâtre, gaines d’isolant…) / 10
Cette évaluation peut être qualitative (Tableau VI) ou Menuiserie intérieure (bois, PVC, alu, verre…) /5
quantitative (Tableau VII). Espace vert /3
À ce stade, la synthèse de diverses expertises conduites Total / 81
conjointement par l’EOH et les responsables techniques est *CVC : chauffage, ventilation, climatisation
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
27
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau V - Analyse du risque en fonction de la proximité des travaux et de la zone d’hospitalisation des patients à
risque infectieux fongique.
Zone à protéger Coefficient de risque « patient »
Critère qualitatif Critère quantitatif
• Hématologie : secteur stérile +++ de 5 à 10
• Hématologie : secteur conventionnel hébergeant des patients
à haut RIF
• Transplantation d’organes +++ de 5 à 10
• Blocs opératoires et salles assimilées (cathétérisme cardiaque si travaux à l’intérieur du bâtiment
ou de radiologie interventionnelle…)
• Soins intensifs et réanimation
• Cancérologie ++ de 1 à 5
• Autres secteurs à environnement protégé : si travaux à l’intérieur du bâtiment et à proximité ou
stérilisation, pharmacie (reconstitution…) si travaux à l’extérieur et sous vents dominants
• Services cliniques et chirurgicaux classiques
• Radiologie + ou ++ de 1 à 5
• Laboratoires
• Bureaux, aires publiques + de 0 à 1
Tableau VI - Matrice d’évaluation qualitative du niveau de risque • mesures de réduction de l’émission et confinement de
fongique global. poussières de la zone des travaux ;
• mesures de protection des patients à RIF visant à les sous-
Contamination Forte Modérée Limitée
traire du risque d’exposition aux bio-aérosols ;
Risque « patient »
• mesures d’information, sensibilisation et éducation des
+++ Élevé Élevé Moyen
patients, familles, personnels soignants, conducteurs de
++ Moyen Moyen Faible
+ Moyen Faible Faible
travaux, ouvriers du bâtiment et autres agents techniques
devant intervenir sur le chantier prévu.
Tableau VII - Matrice d’évaluation quantitative du niveau de risque La démarche générale utilisée a été la suivante :
fongique global. yy formuler des propositions en fonction des données de
la littérature et des expériences de terrains des experts du
Index = note attribuée sur la groupe de travail multidisciplinaire ;
Risque fongique
contamination des travaux X
global yy et, pour chacune des propositions :
Coefficient de risque « patient »
> 100 Élevé
25 à 100 Moyen
1) estimer sa faisabilité,
< 25 Faible de « 1 » facile à mettre en place à « 5 » difficile à mettre en
place ;
réalisée. Elle servira de guide à la mise en place des mesures 2) donner un niveau de preuve :
pratiques de protection des chantiers et de prévention vis- Catégorie IA. Recommandation forte reposant sur des
à-vis des patients à RIF. résultats très concluants d’études expérimentales, cliniques
ou épidémiologiques bien conduites.
Catégorie IB. Recommandation forte reposant sur des
2. b Propositions de mesures résultats de certaines études expérimentales, cliniques ou
de gestion du risque infectieux épidémiologiques, ou soutenue par un fort rationnel théo-
fongique rique (ou une forte logique).
Catégorie II. Suggéré par des études cliniques ou épidémio-
2. b. 1 Préambule, méthode de travail logiques ou par la théorie (ou la logique).
Les mesures de prévention du RIF au cours des travaux Catégorie III. Avis d’expert. Pas de recommandation.
de tous genres se déclinent en plusieurs types en fonction Manque de preuve sur l’efficacité.
de l’objectif :
28 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
3) estimer l’importance de cette mesure : yy et les mesures d’information et de protection aux per-
de « A » mesure très importante, à « D » mesure de précau- sonnes : patients, visiteurs, personnels soignants et person-
tion. nels de chantier (Tableau X).
Pour chacune des mesures, l’indication de sa mise en
2. b. 2 Détermination des mesures place dépend de la quantification globale du risque évaluée
de gestion nécessaires après l’analyse d’impact, permettant de le classer comme
La planification des travaux avec établissement d’un risque faible, moyen ou élevé.
calendrier est indispensable à la mise en place des mesures Il est indispensable, avant le début des travaux de pro-
de gestions. grammer la réouverture du service. Il faut notamment pré-
Nous avons distingué : voir :
yy les mesures à mettre en place dans la zone en chantier yy la vérification de la ventilation (nettoyage des gaines,
pour contenir les bio-aérosols sur le chantier et éviter leur changement des filtres, contrôles particulaires…),
dissémination aux zones hébergeant des patients à RIF yy et le bionettoyage du service. Cette programmation est
(Tableau VIII) ; indispensable pour anticiper la charge de travail qu’elle
yy les mesures à mettre en place dans la zone adjacente en engendre (renforcement d’effectifs, prestation externe au
activité hébergeant des patients à RIF pour les protéger de service, à l’établissement…).
toute exposition aux bio-aérosols issus de la zone des tra-
vaux (Tableau IX) ;
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
29
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau VIII - Mesures à mettre en place dans la zone en chantier pour contenir les bioaérosols sur le chantier et éviter leur dissémination
aux zones hébergeant des patients à risque infectieux fongique.
Mesure Indication Faisabilité Niveau de Importance Commentaires Bibliographie
preuve et/ou utilité pertinente
Fermer le service • Protéger les patients 4 II A • Transférer les patients à RIF dans [Bocquet 1993,
hébergeant les patients à RIF un autre secteur ou établissement Anonyme
à RIF • Mettre en place en cas dans lequel le contrôle de Canada 2001,
de risque élevé pollution environnementale est Anonyme
garanti et contrôlé. Pas toujours Irlande 2001,
possible, mais il faut envisager une APIC 2005,
programmation et/ou un phasage CCLIN sud-ouest
des travaux 2006,
Haiduven 2009]
Mettre la zone en • Éviter la diffusion des 3 II B • Utiliser un/des extracteurs d’air
travaux en dépression bioaérosols aux secteurs efficaces munis d’une filtration à
par rapport aux secteurs adjacents très haute efficacité
adjacents • Mettre en place en cas
de risque moyen ou
élevé
Ériger, entre la zone • Isoler le chantier 2 II A • Utiliser des matériaux ne relargant
en activité et celle en • Mettre en place en cas pas de poussières potentiellement
travaux, des barrières de risque moyen ou contaminées par les spores de
rigides et étanches ou des élevé champignons filamenteux
écrans anti-poussières,
du sol au plafond
Minimiser la remise • Contenir sur les lieux 2 II A • Assurer un environnement humide
en suspension les bioaérosols issus qui évite la remise en suspension
des bioaérosols dans des travaux de la poussière
la zone en travaux • Mettre en place en cas • Nettoyer régulièrement les voiries
de risque faible, moyen • Évacuer quotidiennement les
ou élevé déchets dans des conteneurs
fermés et/ou des bennes bâchées
• Travailler portes fermées
• Réduire les poussières générées
lors des travaux de perçage ou
ponçage en utilisant des appareils
et matériels munis d’un aspirateur
avec filtration à très haute
efficacité
Application • Isolement du chantier par des plaques de plâtre vissées sur • Mise en place d’un ou plusieurs extracteurs d’air de
pratique des armatures métallique (avantages : mise en œuvre rapide et chantier suivant la surface et s’il est possible d’avoir
découpage des plaques avec un cutteur) avec bloc-porte pour un ouvrant extérieur. Changer le préfiltre suivant la
l’accès aux travaux durée de chantier
• Mise en place d’un polyane 120 microns sur le côté extérieur de • En phase de dépoussiérement, mise en place
la cloison, pour en assurer l’étanchéité d’un épurateur d’air de haute efficacité (ou en
• Mise en place de ruban adhésif orange ou gris d’une largeur permanence pendant la durée des travaux pour une
de 3 cm (à vérifier visuellement chaque jour). Complément à zone de travaux limités). Prévoir une désinfection
faire autour des conduits de fluides et le plafond (ventilation/ hors présence humaine par voie aérienne si besoin
électricité/fluides médicaux) par du polyane 80 microns pour • Mise en place d’un linge, humidifié plusieurs fois par
finaliser l’étanchéité du chantier jour et changement quotidien, à l’entrée du chantier
• Arrêt de la ventilation de la zone chantier et obturation de ou d’un tapis de décontamination de préférence
l’ensemble des bouches de ventilation par du polyane et du synthétique non effeuillable et non collant,
ruban adhésif afin d’éviter la rétropollution et l’encrassement facilement nettoyable
des gaines
30 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau VIII - Mesures à mettre en place dans la zone en chantier pour contenir les bioaérosols sur le chantier et éviter leur dissémination
aux zones hébergeant des patients à risque infectieux fongique. (Suite)
Mesure Indication Faisabilité Niveau de Importance Commentaires Bibliographie
preuve et/ou utilité pertinente
Minimiser la diffusion • Protéger les zones contiguës 1 II B • Retenir les poussières [Bocquet 1993,
de bioaérosols générés restées en activité et présentes sous les Anonyme
dans la zone en travaux hébergeant des patients chaussures des ouvriers Canada 2001,
vers les secteurs à RIF grâce à des tapis de Anonyme
adjacents • Mettre en place en cas décontamination non Irlande 2001,
de risque faible, effeuillables et non collants APIC 2005,
moyen ou élevé à entretien facile CCLIN sud-
ouest 2006,
2 IB A • Définir un ou des circuits,
Haiduven 2009]
pour personnes, matériels,
consommables, qui évitent
la zone de travaux
• Protéger les zones contiguës 3 IB A • Prêter une attention
restées en activité et particulière à la diffusion
hébergeant des patients des bioaérosols via escaliers,
à RIF cages d’ascenseurs, sorties
• Mettre en place en cas de secours voire les trous/
de risque moyen ou élevé espaces autour des conduits
divers
Application • Isolement du chantier par la mise en place : d’une protection polyane • Arrêt de la ventilation de la zone chantier et
pratique avec perches télescopiques (intérêt de fermetures à glissière) obturation de l’ensemble des bouches de
ou d’une cloison constituée de plaques de plâtre vissées ventilation par du polyane et du ruban adhésif
sur une armature métallique afin d’éviter la rétropollution et l’encrassement
• L’entrée du chantier peut se faire par un double polyane des gaines
avec complément dans sa partie inférieure pour le lester • En phase de dépoussiérement, mise en place
• Mise en place de ruban adhésif orange ou gris d’une largeur de 3 cm d’un épurateur d’air à haute efficacité (ou en
(à vérifier visuellement chaque jour) permanence pendant la durée des travaux
pour une zone de travaux limités). Prévoir une
• Complément à faire autour des conduits de fluides et le plafond
désinfection hors présence humaine par voie
(ventilation/électricité/fluides médicaux) par du polyane 80 microns
aérienne si besoin
pour finaliser l’étanchéité du chantier
• Mise en place d’un linge, humidifié plusieurs
fois par jour et changement quotidien,
à l’entrée du chantier ou d’un tapis de
décontamination de préférence synthétique
non effeuillable et non collant, facilement
nettoyable
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
31
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau IX - Mesures à mettre en place dans la zone adjacente en activité hébergeant des patients à risque infectieux fongique pour les pro-
téger de toute exposition aux bioaérosols issus de la zone des travaux.
Mesure Indication Faisabilité Niveau de Importance Commentaires Bibliographie
preuve et/ou utilité pertinente
Calfeutrer toutes • Protéger les patients à 3 IB A • Maintenir les portes et fenêtres [Bocquet 1993,
les issues donnant RIF hébergés dans une fermées Anonyme
sur le secteur à RIF zone contiguë à la zone • Calfeutrer fenêtres, portes non Irlande 2001,
à protéger en travaux utilisées pour accès au chantier, CCLIN
• Mettre en place en cas trous autour des canalisations sud-est 2002]
de risque faible, moyen d’eau, des conduits d’aération
ou élevé
Assurer une qualité • Protéger les patients à 3 IB A • Assurer un traitement d’air [Arnow 1991,
suffisante et contrôlée RIF des bioaérosols avec une filtration d’air à l’aide Cornet 1999,
de l’air dans les chambres • Mettre en place en cas de filtres HEPA et un taux de Anaissie 2002,
d’hospitalisation Le cas de risque moyen ou renouvellement horaire suffisant Gangneux 2002,
échéant, délocaliser les élevé qui garantisse une consommation Benet 2007]
salles de consultation d’énergie
écocompatible
Réduire, la • Mettre en place en cas 1 IB B • Utiliser un système portatif ou [Engelhart 2003,
contamination, de risque élevé mobile d’épuration d’air, utilisant Sautour 2007,
particulaire et diverses technologies et ayant Sixt 2007,
biologique, de prouvé sa capacité à réduire, Poirot 2007,
l’environnement dans un volume donné, les Brenier-Pinchart
du patient à RIF contaminations particulaire et 2009]
biologique
• Protéger le patient à RIF sous
un flux d’air unidirectionnel
• Utiliser du ruban adhésif orange ou gris d’une largeur de 3 cm (à vérifier visuellement chaque jour)
Application Complément à faire autour des conduits de fluides et le plafond (ventilation/électricité/fluides médicaux)
pratique par du polyane 80 microns pour finaliser l’étanchéité entre la zone en activité et le chantier
• Bouchage des passages des tuyauteries et fluides médicaux par du silicone
Assurer un bionettoyage • Retirer les spores 1 IB A • Garantir la propreté des surfaces et [Alberti 2001,
fréquent et efficient déposées sur les surfaces limiter dans le temps la durée de Anaissie 2002,
(protocole validé, • Mettre en place en cas dépôt des spores sur les surfaces SFHH 2009]
fréquence journalière, de risque faible, moyen proches du patient
produit fongicide ou élevé
ayant une activité sur
Aspergillus selon NF-EN
1275)
32 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau IX - Mesures à mettre en place dans la zone adjacente en activité hébergeant des patients à risque infectieux fongique pour les pro-
téger de toute exposition aux bioaérosols issus de la zone des travaux. (Suite)
Mesure Indication Faisabilité Niveau de Importance Commentaires Bibliographie
preuve et/ou utilité pertinente
S’assurer de la • Assurer l’efficacité des 1 II A • Mesure des taux d’humidité, [Poirot 2007,
fonctionnalité du mesures de prévention du taux de renouvellement d’air, Sautour 2007]
traitement d’air de la pollution des des températures et pressions
zones hébergeant • Fréquence à définir selon niveau
les patients à RIF à de RIF et zone à RIF
protéger
• Mettre en place en
cas de risque faible,
moyen ou élevé
S’assurer de l’efficacité • Assurer l’efficacité des 2 II A • Mesure du niveau de pollution [Gangneux
des mesures de mesures de prévention fongique de l’air et des surfaces 2002,
protection effective de la pollution des avec des méthodes validées Gangneux
de la zone à RIF par zones hébergeant • Localisation des prélèvements 2006,
une surveillance les patients à RIF à en fonction du chantier (zone Nihtinen 2007,
environnementale protéger adjacente avec patients à RIF, Sautour 2007]
• Mettre en place en zones sentinelles…)
cas de risque moyen • Fréquence à définir selon niveau
ou élevé de RIF et zone à RIF
Auditer, pendant les • Vérifier l’observance 1 II A • Mesures d’isolement du chantier, [CCLIN sud-
travaux, le respect des des mesures mises de protection des patients ouest 2006]
mesures d’isolement en place à RIF, respect des circuits,
du chantier et de • Mettre en place en bionettoyage
protection des patients cas de risque faible,
à RIF moyen ou élevé
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
33
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau X - Mesures d’information et de protection des personnes : patients, visiteurs, personnels soignants et personnels de chantier.
Mesure Indication Faisabilité Niveau de Importance Commentaires Bibliographie
preuve et/ou utilité pertinente
Concernant le patient Il faut former, sensibiliser et éduquer le patient et sa famille pour éviter
à RIF ou limiter l’exposition du patient à RIF aux spores de champignons filamenteux
Sensibiliser, informer, • Faire comprendre 1 II A • Expliquer et faire respecter les [Anonyme
le patient à RIF et sa l’importance des mesures proposées Irlande 2001]
famille, sur le risque mesures de prévention • Intérêt d’un document écrit
fongique notamment du RIF mises en place et
aspergillaire en période de leur respect
de travaux • Mettre en place en cas
de risque faible, moyen
ou élevé
Définir des trajets hors • Assurer des 2 IB A • Mettre en place une signalisation [Bocquet 1993,
zones de travaux déplacements sans et bien baliser les circuits SFHH 2000,
exposition au RIF Anonyme
• Mettre en place en cas Canada 2001,
de risque faible, moyen Anonyme
ou élevé Irlande 2001,
CCLIN sud-est
2002,
MMWR 2004,
Berthelot 2006]
Précautions en cas • Mettre en place en cas 1 IB A • Limiter les déplacements [CCLIN sud-est
de déplacements et de risque moyen ou • Faire porter un équipement 2002, MMWR
isolement protecteur élevé respiratoire filtrant type FFP2, 2004,
une charlotte, une surblouse Berthelot 2006]
si le patient est habituellement
en isolement protecteur
Isolement protecteur • Tout patient à très haut 1 IB A • Les mesures de protection [SFHH 2000,
risque et haut risque habituelles doivent être assurées MMWR 2004,
infectieux fongique pendant la durée des travaux : Gangneux 2004,
• Mettre en place en cas interdiction de plantes, aliments Berthelot 2006]
de risque élevé ou aromates susceptibles d’être
contaminés par des spores,
protocoles de décontamination
de l’alimentation et des effets
personnels pénétrant dans la zone
protégée
Transférer les patients à • Si les mesures de 2 IB A • Transfert des patients à RIF (avec [Bocquet 1993,
RIF dans un secteur ou protection sont les précautions requises) ou SFHH 2000,
service moins exposé insuffisantes ou difficiles fermeture partielle du service ou Anonyme
aux bioaérosols à mettre durablement limiter/moduler les admissions Canada 2001,
en place avant et pendant les travaux Anonyme
• Mettre en place en cas Irlande 2001,
de risque élevé Berthelot 2006]
34 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau X - Mesures d’information et de protection des personnes : patients, visiteurs, personnels soignants et personnels de chantier. (Suite)
Mesure Indication Faisabilité Niveau de Importance Commentaires Bibliographie
preuve et/ou utilité pertinente
Chimioprophylaxie • Limiter l’infection chez 2 II B/C • Une prophylaxie peut être [SFHH 2000,
antifongique primaire les patients identifiés à discutée au cas par cas selon Anonyme
RIF élevé à très élevé les autorisations de mise sur le Irlande 2001]
• Mettre en place en cas marché
de risque élevé
Surveillance • Prise en charge précoce 1 IB A • Association d’arguments cliniques, [SFHH 2000,
diagnostique des des mycoses invasives mycologiques et d’imagerie Morrisson 2004]
mycoses invasives chez les patients à RIF (scanner)
• Mettre en place en cas • Intérêt du suivi cinétique de
de risque faible, moyen l’antigénémie aspergillaire
ou élevé • Place de la détection de beta-
glucane et de la PCR en cours
d’évaluation
Concernant les visites
Il faut réduire le transfert de spores entre la zone de travaux et la zone protégée hébergeant le patient à RIF
au patient à RIF
Définir les circuits hors • Pour toute zone 2 IB A • Mettre en place une signalisation [Bocquet 1993,
zone de travaux protégée hébergeant et bien baliser les circuits SFHH 2000,
les patients à RIF Anonyme
2 II B Canada 2001,
Restreindre le nombre de • Mettre en place
en cas de risque faible, Anonyme
visites
moyen ou élevé Irlande 2001,
CCLIN sud-est
Sensibiliser au RIF 1 II B 2002,
MMWR 2004,
Berthelot 2006]
Concernant les
Il faut former, sensibiliser et éduquer personnels soignants, médicaux et paramédicaux, permanents et temporaires
personnels soignants
Former, informer, • Mieux faire appréhender 1 I A • Pour identifier les patients à RIF et [Bocquet 1993,
éduquer les personnels le RIF au quotidien et maintenir la vigilance vis-à-vis de SFHH 2000,
soignants associé aux travaux ces patients Anonyme
• Mettre en place • Pour sensibiliser le patient Canada 2001,
en cas de risque faible, et sa famille Anonyme
moyen ou élevé Irlande 2001,
• Pour respecter et faire respecter
CCLIN sud-est
les mesures de prévention
2002,
MMWR 2004,
Berthelot 2006]
Sensibiliser tout 2 I A • Politique globale de prévention
personnel de du RIF
l’établissement de santé • Faire respecter ou imposer
ces mesures
Informations régulières • Mieux sensibiliser sur le 2 II A • Motiver les soignants au respect [SFHH 2000]
de l’avancée des travaux RIF associé aux travaux des mesures de protection
• Mettre en place
en cas de risque faible,
moyen ou élevé
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
35
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
Tableau X - Mesures d’information et de protection des personnes : patients, visiteurs, personnels soignants et personnels de chantier. (Suite)
Mesure Indication Faisabilité Niveau de Importance Commentaires Bibliographie
preuve et/ou utilité pertinente
Surveillance • Identifier, prendre en 1 IB A • Cartographie des patients à RIF [SFHH 2000,
diagnostique de mycose charge précocement pour un maintien de la vigilance Alberti 2001,
invasive et mise en place et enregistrer les cas dans les secteurs à risque MMWR 2004]
d’une revue de morbi- d’infections invasives • Détection de cas groupés et
mortalité au sein d’une à champignons signalement interne
cellule aspergillose filamenteux
• Mettre en place
en cas de risque faible,
moyen ou élevé
Plan de circulation • Réduire le transfert de 2 IB A • Mettre en place une signalisation [Bocquet 1993,
hors travaux spores de champignons claire et spécifique SFHH 2000,
filamenteux dans la zone Anonyme
protégée avec patients Canada 2001,
à RIF Anonyme
• Mettre en place Irlande 2001,
en cas de risque faible, CCLIN sud-est
moyen ou élevé 2002,
MMWR 2004,
Berthelot 2006]
Concernant les Il faut former, sensibiliser et informer les personnels du chantier à respecter
personnels du chantier les mesures mises en place pour prévenir le RIF
Formation et information • Mieux appréhender 1 II A • Motiver le personnel technique [SFHH 2000]
du personnel technique le RIF pour accepter chargé de la maintenance et
de se contraindre au de l’entretien des dispositifs de
respect des mesures traitement de d’air et d’épuration
de prévention de la de l’ambiance
diffusion des bioaérosols
Formation et information • Mettre en place
en cas de risque faible, 3 II A • Informer sur les mesures
du personnel travaillant
moyen ou élevé d’isolement du chantier, les
sur le chantier
circuits et les mesures diverses
de réduction de la diffusion des
bioaérosols du chantier vers les
zones contiguës
36 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 2 • Gestion pratique du risque infectieux fongique
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• Cornet M, Levy V, Fleury L, Lortholary J, Barquins S, Coureul M-H, • Sixt N, Dalle F, Lafon I, Aho S, Couillault G, Valot S, Calinon C,
Deliere E, Zittoun R, Brücker G, Bouvet A. Efficacy of prevention by Danaire V, Vagner O, Cuisenier B, Sautour M, Besancenot JP, L’Ol-
high-efficiency particulate air filtration or laminar airflow against livier C, Caillot D, Bonnin A. Reduced fungal contamination of
Aspergillus airborne contamination during hospital renovation. the indoor environment with the Plasmair system (Airinspace). J
Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 508-513. Hosp Infect 2007; 65: 156-162.
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Question 3
Appréciation quantitative du risque :
propositions d’indicateurs d’impact des mesures
de gestion du risque infectieux fongique
3. a Surveillance environnementale du chantier 3. b Surveillance épidémiologique des cas et impact
et impact sur les mesures de gestion sur le chantier
3. a. 1 Contrôles à faire dans le secteur 3. b. 1 Analyse de la relation « pollution fongique
accueillant les travaux environnementale et risque infectieux
3. a. 2 Interprétation des résultats en secteur fongique »
protégé (valeurs cibles, niveaux d’alerte) 3. b. 2 Intérêt de la surveillance épidémiologique
3. a. 3 Audits de compliance dans la zone des infections fongiques invasives
de travaux, suivi par « fiche travaux » 3. c Références bibliographiques
ou fiche « risque fongique »
3. a. 4 Surveillance dans les autres zones
de l’établissement
Mots clés : Indicateurs d’Impact – Surveillance environnementale – Surveillance épidémiologique.
3. a Surveillance environnementale Contrôles de la dépression de la zone de travaux
du chantier et impact Si un système de dépression a été installé, il doit être
sur les mesures de gestion vérifié pour s’assurer de la non-contamination des zones
3. a.1 Contrôles à faire dans le secteur adjacentes aux travaux. La traçabilité doit pouvoir être pro-
accueillant les travaux duite en cas d’incident.
Les mesures doivent être prises en prenant en compte
les zones à risque, les patients et les moyens de l’établisse- Contrôles particulaires
ment. Elles doivent faire l’objet d’une validation en CLIN et Ils ne sont à faire que dans les zones à environnement
être intégrées dans le carnet sanitaire. maîtrisé, périodiquement au cours des travaux et à la fin du
chantier. Ils doivent être effectués hors activité. Les résultats
Contrôles visuels doivent être identiques à ceux avant travaux.
Ces contrôles doivent être faits par l’équipe du ser-
vice d’hospitalisation. Il s’agit de vérifier régulièrement par Contrôles de la biocontamination fongique de l’air
exemple : et des surfaces
yy le caractère hermétique du confinement des portes (par yy Pendant les travaux, les secteurs dits « protégés »
exemple en utilisant un ruban adhésif), accueillant des malades immunodéprimés de façon pro-
yy la fermeture des fenêtres, longée (secteurs équipés d’un traitement de l’air de haute
yy le dispositif au sol de captage de la poussière et son chan- efficacité) doivent bénéficier d’une surveillance hebdoma-
gement (au minimum quotidien et en cas de saturation évi- daire de l’air et des surfaces.
dente), yy Pour les autres secteurs en travaux accueillant des patients
yy la présence évidente de poussière (nuage, traces de pas, à RIF, un contrôle doit être planifié au moins à la fin des tra-
surfaces empoussiérées…). vaux et ce après un bio-nettoyage des locaux. De plus, le CLIN
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
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question 3 • appréciation quantitative du risque
peut proposer une surveillance bimensuelle ou mensuelle Si le résultat attendu n’est pas conforme à la valeur cible
pour suivre le niveau global de l’aérocontamination. dans un secteur protégé, il faut :
Des propositions de méthodes standardisées ont été yy réaliser un bionettoyage minutieux dans les pièces conta-
effectuées pour les prélèvements d’environnement en minées (salle de bains et SAS inclus) ;
secteur hospitalier à visée fongique [Gangneux 2002]. Les yy vérifier la gestion des portes et fenêtres des chambres,
contrôles de la biocontamination fongique doivent par ail- des SAS…
leurs être associés à des contrôles bactériens pour vérifier yy vérifier la maintenance et l’entretien des gaines d’aéra-
la conformité à la classe ISO si les travaux ont concerné une tion du service et/ou des chambres (propreté des gaines,
zone à environnement maîtrisé. protection…) ;
yy vérifier la qualité du système de filtration (perte de
Fréquence et responsables des contrôles charge…) ;
Le groupe de travail propose, tableau XI, une fréquence yy vérifier l’entretien des bouches d’aération (propreté…) ;
de réalisation de chaque type de contrôle en fonction du yy puis refaire un nouveau contrôle fongique +/- comptage
niveau de RIF des secteurs d’hospitalisation et précise qui particulaire.
pourrai en avoir la responsabilité. En cas de retour à un niveau de maîtrise normal ou
considéré comme tel, la fréquence des contrôles sera aug-
3. a. 2 Interprétation des résultats mentée pour confirmer ce retour à la normale. Si les résul-
en secteur protégé (valeurs cibles, tats restent non satisfaisants, une enquête approfondie doit
niveaux d’alerte) être mise en place et les mesures de protection des patients
L’interprétation des résultats, présentée dans le doivent être établies par l’EOH et la cellule aspergillose (faire
tableau XII, est adaptée des propositions d’un groupe de un bionettoyage suivi d’une désinfection avec un désinfec-
travail multidisciplinaire sur les valeurs attendues en situa- tant fongicide passant la norme NF-EN 1275).
tion normale hors travaux [Gangneux 2002]. Une bonne
connaissance de l’écologie locale et des niveaux moyens 3. a. 3 Audits de compliance dans la zone
de la biocontamination fongique de son établissement du de travaux, suivi par « fiche travaux »
fait d’un suivi régulier permet de nuancer en interne ces ou fiche « risque fongique »
valeurs attendues. La mise en place d’audits rapides ou Quick audit est
En secteur protégé, les valeurs critiques dans la chambre recommandée lors du suivi de travaux (Figure 3).
du patient sont donc les suivantes :
yy prélèvement d’air : valeur cible = valeur d’alerte = absence 3. a. 4 Surveillance dans les autres zones
de spores fongiques de l’établissement
yy prélèvement de surfaces : valeur cible = valeur En l’absence de traitement de l’air, et en dépit de l’appli-
d’alerte = absence de spores aspergillaires. cation stricte des mesures générales d’hygiène (voire même
Tableau XI - Proposition de fréquence des contrôles environnementaux à mettre en place et responsabilités.
Contrôles
Quantification Fréquence et responsables du contrôle
globale du risque Visuel Pression Particulaires Aérobiocontamination Surfaces
Service de soins Service technique* EOH EOH/laboratoires EOH/laboratoires
Élevé 1 fois par jour 1 fois par jour Fin du 1 fois par semaine 1 fois par semaine
secteur « protégé » chantier et fin du chantier et fin du chantier
Élevé 1 fois par jour 1 fois par jour – Périodicité à définir par le Fin du chantier
autres secteurs CLIN** et fin du chantier
Moyen 1 fois par jour _ _ _ Fin du chantier
Faible 1 fois par semaine _ _ _ _
EOH : équipe opérationnelle d’hygiène (ou préleveur interne ou externe)
*Service technique ou service biomédical (direction des travaux)
**A titre indicatif et selon la durée du chantier, 1 à 2 fois par mois
40 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 3 • appréciation quantitative du risque
Figure 3 - Proposition de fiche d’audit rapide, d’après [Carter 1997].
Fiche Quick audit
Travaux en cours :. ...........................................................................................................................................................................................................
Service.................................................................................................................... Date. .................................................................................................
Barrières mises en place
Signalétique affichée ? Oui Non NA
Portes Oui Non NA
Locaux communs : correctement fermées Oui Non NA
Chambres : correctement fermées Oui Non NA
Surface du sol propre, pas de poussières visibles Oui Non NA
Traitement de l’air
Fermeture des fenêtres dans la zone des travaux Oui Non NA
Pression négative fonctionnelle Oui Non NA
Zone de travaux
Débris enlevés dans des conteneurs couverts Oui Non NA
Nettoyage du site de travaux Oui Non NA
Circulation
Limitée aux ouvriers Oui Non NA
Limitée au personnel soignant nécessaire Oui Non NA
Sortie des déchets respectée Oui Non NA
Les personnes extérieures au service (visiteurs…) Oui Non NA
sont informées des précautions à prendre
Tenue vestimentaire
Conforme dans les zones permettant l’accès au chantier Oui Non NA
(ex. : blocs opératoires, services à risques…)
Si non correcte par qui : personnel soignant , personnel technique , autre
Précisez. ......................................................................................................................................................................................................................................
NA : non adapté à la situation
de l’installation complémentaire d’appareils épurateurs chantier d’excavation a permis de montrer l’efficacité des
d’air), les résultats de contrôles sont difficilement interpré- mesures de confinement du chantier (expérience CHU de
tables (Tableau XII). Rennes) ; (ii) au CHU de Besançon, un suivi hebdomadaire
La surveillance régulière dans des zones sentinelles de la contamination fongique des couloirs généraux de
peut être proposée par le CLIN afin de mesurer l’impact des l’hôpital et de ceux d’un service d’hématologie a été réalisé
mesures de gestion sur le transfert du risque environne- de 2002 à 2009 (3 474 prélèvements d’air et 1 737 de sur-
mental du chantier vers les zones adjacentes. Il peut s’agir face). Ces mesures ont notamment permis de connaître le
d’une surveillance visuelle et/ou à visée fongique. Plu- degré d’exposition des patients lors des trajets utilisés par
sieurs exemples pratiques peuvent être proposés : (i) une les patients pour accéder aux services, se rendre en radiolo-
surveillance mensuelle de l’aérobiocontamination dans gie ou à la pharmacie (rétrocession des médicaments). Dans
les halls d’entrée de trois services de soins proches d’un cette étude, un seuil fixé à 40 UFC/m3 d’air pour les espèces
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
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question 3 • appréciation quantitative du risque
Tableau XII - Proposition d’interprétation des contrôles environnementaux à visée fongique, d’après [Gangneux 2002]
Secteur Local Prélèvement d’air Prélèvement de surface
Protégé Chambre Absence de spores fongiques • Sous flux laminaire : absence de spores fongiques
(avec traitement de patient • Autres zones : tolérance de très rares unités
de l’air) formant colonies (UFC) de spores fongiques/
prélèvement avec absence d’Aspergillus *
Parties Tolérance de très rares UFC/prélèvement avec absence Tolérance de très rares UFC/prélèvement avec
communes d’Aspergillus** absence d’Aspergillus***
Autres secteurs Chambre Résultats attendus difficiles à définir dans un Résultats attendus difficiles à définir de façon
du patient environnement non protégé. Seules seront interprétées uniforme et univoque. Seules seront interprétées
et parties d’éventuelles modifications de la biocontamination dans d’éventuelles modifications de la biocontamination
communes le temps, pendant les travaux, ou en comparaison à des dans le temps par rapport à un niveau habituel
niveaux de bases mesurés avant le début des travaux considéré comme associé à la maîtrise du risque
A titre indicatif, en situation normale hors travaux,
*une tolérance de 2 UFC/prélèvement est acceptée pour un prélèvement de 25 cm2 de surface,
**une tolérance de 2 UFC/prélèvement est acceptée pour un prélèvement d’air d’un m3,
***une tolérance de 5 UFC/prélèvement est acceptée pour un prélèvement de 25 cm2 de surface.
fongiques potentiellement pathogènes ainsi que le suivi (contamination fongique) et un événement rare comme
des variations de ces espèces ont servi d’indicateurs pour l’aspergillose invasive dont la prophylaxie primaire et les
la mobilisation des équipes chargées de l’hygiène des ser- traitements empiriques ont modifié l’incidence.
vices cibles [Houderouge 2009]. Trois approches pourraient permettre de caractériser ce
lien et tenter de définir un niveau de contamination au-delà
duquel le risque aspergillaire serait majoré.
3. b Surveillance épidémiologique
des cas et impact sur le chantier L’étude approfondie des épidémies
3. b. 1 Analyse de la relation « pollution C’est l’approche a priori la plus performante, mais, en pra-
fongique environnementale tique très peu d’études d’épidémies comportent à la fois des
et risque infectieux fongique » données cliniques et des données mycologiques suivies. La
De très nombreuses études descriptives montrent une plus pertinente est sans doute l’étude d’Arnow et al. [Arnow
association entre la survenue d’épidémies d’aspergillose 1991] comportant un suivi clinique et mycologique pendant
ou une augmentation d’incidence de l’aspergillose, et la six années au cours desquelles une épidémie d’aspergillose
réalisation de travaux. Plusieurs revues de la littérature ou est survenue puis a été contrôlée. Les auteurs ont pu ainsi
guides de prévention de l’aspergillose détaillent les types observer que la concentration d’Aspergillus dans l’air était
de travaux impliqués et l’origine probable de la pollution < 0,2 UFC/m3 dans les périodes pré- et post-épidémique, ver-
fongique (cf. Question 1). sus 1,1-2,2 UFC/m3 pendant l’épisode épidémique.
a) Relation quantitative entre la contamination envi- L’étude de l’impact des mesures
ronnementale et le risque infectieux aspergillaire de traitement de l’air
Si la relation entre travaux et risque aspergillaire est bien Plusieurs procédés de traitement d’air permettent de
établie sur le plan qualitatif ou descriptif, elle reste très dif- réduire l’aérocontamination fongique et plusieurs études
ficile à établir sur des éléments quantifiables compte tenu ont montré qu’une réduction d’incidence de l’aspergillose
du caractère très fluctuant de la contamination fongique et peut être observée dans les unités bénéficiant de ces trai-
des incertitudes de mesure. Dans une revue de vingt-quatre tements d’air. Indirectement, à travers ces études, il serait
épidémies au cours desquelles des mesures de l’aéroconta- possible d’estimer le niveau de contamination associé à une
mination ont été faites, les valeurs mesurées varient consi- plus faible incidence d’aspergillose. C’est sur cette base que
dérablement (0 –> 235 UFC/m3) suivant les épidémies et Sherertz et al. [Sherertz 1987] ont conclu à une absence de
suivant les sites prélevés [Vonberg 2006]. risque aspergillaire lorsque l’aérocontamination par Asper-
S’ajoute la difficulté à prouver statistiquement une gillus est < 0,009 UFC/m3 (la modalité de calcul serait toute-
relation entre un événement fréquent et très variable fois contestable pour plusieurs experts). De même, Rhame
42 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 3 • appréciation quantitative du risque
Tableau XIII - Synthèse des protocoles d’étude de la relation entre la contamination fongique environnementale et l’incidence de l’asper-
gillose invasive.
Auteurs Durée Service Mesure de Nombre Corrélation Commentaires
de suivie clinique la contamination d’aspergillose entre taux de
(mois) aérienne invasive contamination
et AI*
Hospenthal 1998 13 Oncologie Oui 6 Non
Mahieu 2000 11 Néonatalogie Oui 0 cas d’AI Non Efficacité de l’épurateur d’air
(3 services) Mesure du portage HEPA
pharyngé
Alberti 2001 48 Hématologie Oui 64 Oui Corrélation entre risque d’AI
(3 services) 12 900 prélèvements et utilisation de chambres
(3 100 air, 9 800 surface) conventionnelles
Lai 2001 6 Hématologie Oui 6 Non Efficacité des filtrations d’air
HEPA
Falvey 2007 120 Hôpital Oui 1 Non
1 523 air
Pini 2008 14 Hématologie Oui 2 fois/mois
Soit 270 prélèvements
7 Oui 3 cas d’AI pendant la
pendant travaux période de travaux/taux
élevé d’Aspergillus
Rupp 2008 84 Hématologie Oui 45 Non
972 air
AI : aspergillose invasive.
et al. [Rhame 1984] estiment que le risque aspergillaire est La démarche prospective (Tableau XIII)
sensiblement réduit chez les greffés de moelle lorsque la Cette démarche est la seule qui permette une analyse
concentration d’A. fumigatus est < 0,9 UFC/m3. rigoureuse de la relation entre contamination environne-
Plus récemment, l’étude d’Araujo et al. [Araujo 2008] mentale et incidence de l’aspergillose, mais elle se heurte à
démontre l’impact majeur, clinique, environnemental et plusieurs difficultés et à plusieurs biais :
économique, de la mise en place de systèmes d’apport d’air yy incertitude et variabilité des mesures de contamination
propre contrôlé dans les zones d’hospitalisation de patients fongique ;
très fragilisés (immunodéprimés, greffés de moelle). yy difficulté du diagnostic d’aspergillose invasive ;
La première période (avant l’installation) a duré quatorze yy difficulté à affirmer le caractère nosocomial de l’infection
mois et a recensé un total de 198 admissions. La deuxième (qui permet de le rapporter à la contamination environne-
période (après) a été de même durée avec une admission de mentale hospitalière) ;
205 patients. Six cas certains d’infection fongique avec deux yy incidence faible de l’aspergillose et difficulté ou manque
décès sont survenus durant la première période. Aucune de puissance des analyses statistiques.
infection fongique certaine ou probable n’a été observée Dans la littérature, on relève peu d’études prospectives
durant la deuxième période. La contamination fongique de ce type qui soient suffisamment conséquentes en termes
aérienne a été réduite de 50 % (première semaine de mise de durée de suivi et d’incidence. Les résultats divergent, selon
en service de la ventilation) à 95 % (les semaines suivantes) la méthodologie, et les conclusions sont parfois différentes.
lors de la deuxième période. Par ailleurs, la durée des séjours
des patients à l’hôpital a été réduite de trois jours durant la Hospenthal et al., 1998
deuxième période. La consommation de médicaments anti- Étude prospective sur 54 semaines en oncologie, por-
fongiques a été réduite d’environ 60 % avec une nette dimi- tant uniquement sur la contamination de l’air ; six cas d’as-
nution du coût du traitement antifongique (- 17,4 %) durant pergillose pendant la période d’observation, sans relation
la deuxième période. avec l’aérocontamination, mais sans analyse statistique.
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
43
question 3 • appréciation quantitative du risque
Mahieu et al., 2000 b) Effet des mesures de protection des chantiers sur
Étude de onze mois montrant une absence de relation la réduction de la contamination fongique environ-
entre la contamination fongique de l’environnement et les nementale et sur l’incidence des cas
taux d’infection ou de portage dans une unité de néonatolo- Dans la plupart des cas, des mesures de protection mul-
gie pendant une période de travaux (avec protection HEPA). tiples sont prises à l’occasion de travaux de toutes sortes et
la performance individuelle des mesures est difficilement
Alberti et al., 2001 évaluable.
Étude prospective de quatre années dans trois services Quelques études ont tenté cette évaluation :
d’hématologie. Par une analyse en série chronologique de yy réduction de la contamination de l’air ou de l’incidence de
64 cas d’aspergilloses considérées comme nosocomiales et l’aspergillose suite à la mise en place d’un traitement d’air
12 900 prélèvements d’air ou de surface, des liens significa- central avec filtration HEPA dans les unités de soin [Sherertz
tifs et directionnels ont été montrés entre l’incidence des 1987, Benet 2007] ou dans des unités équipées de filtre HEPA,
cas et la contamination de l‘air et des surfaces par Aspergil- comparativement à des unités non équipées [Cornet 1999].
lus ou par d’autres champignons filamenteux dans les trois Le bénéfice de la filtration HEPA sur la mortalité et l’incidence
services étudiés, en particulier dans les parties communes des infections fongique est cependant contesté dans une
des services. Cette corrélation n’est plus significative si les méta-analyse portant sur 16 études [Eckmanns 2006] ;
valeurs > 2 UFC/m3 sont enlevées de l’analyse, ce qui pour- yy réduction de la contamination fongique de l’air par les bar-
rait signifier que la valeur seuil de risque se situe à 2 UFC/m3. rières de protection, l’utilisation d’une unité portable HEPA, et
l’application de « copper-8quinolinolate » [Opal 1986] ;
Lai et al., 2001 yy réduction de la contamination de l’air et des surfaces dans
Étude limitée à une période de quelques mois à la suite les pièces équipées de Plasmair et maintien d’un niveau de
de travaux, ne montrant pas de lien (sans étude statistique) contamination < 5 UFC/m3, équivalent à ce qui est observé
entre l’aérocontamination et le taux de colonisation de dans une zone sans travaux [Sautour 2007, Bergeron 2007] ;
patients greffés de moelle. yy réduction significative de la contamination aérienne par
Aspergillus dans une unité de néonatologie par des unités
Falvey et al., 2007 mobiles de filtration Medic CleanAir Forte, Willebroek, Bel-
Étude suivie de l’aérocontamination pendant dix ans, mon- gique [Mahieu 2000] ;
trant 48 augmentations transitoires de la contamination (spo- yy réduction des 2/3 de la contamination de l’air dans des
radic bursts), avec un cas d’aspergillose pouvant y être relié. Les chambres équipées avec un épurateur d’air Enviracaire®,
données d’incidence de l’aspergillose ne sont pas précisées. permettant de diminuer la « pression fongique », mais n’éli-
mine pas les pics de contamination [Poirot 2000] ;
Pini et al., 2008 yy réduction de la contamination avec une unité portable
Étude de quatorze mois conduisant à suspecter une épi- NSA 7100A/B mais avis négatif sur l’utilisation systématique
démie sur la survenue de cas d’aspergillose pendant une des appareils en raison des nuisances (bruit, chaleur) [Engel-
période de travaux et en association avec une augmenta- hart 2003].
tion de la concentration fongique dans l’air. L’augmentation Plusieurs autres études sont plus globales et montrent
de la concentration en Aspergillus dans les couloirs semble une efficacité des mesures appliquées en association sur la
corrélée à la survenue des cas d’aspergillose. contamination fongique de l’environnement ou la réduc-
tion de l’incidence de l’aspergillose [Loo 1996, Arnow 1991,
Rupp et al., 2008 Araujo 2008].
Étude prospective, pendant sept années, dans une unité De façon indirecte, l’efficacité des mesures de protection
de greffe de cellules souches hématopoïétiques. Un suivi a également été considérée comme bonne sur l’observation
hebdomadaire de l’aérocontamination et l’analyse du lien d’une absence de relation significative entre le nombre de
avec les cas d’aspergillose (45 cas) survenant dans les 14 à 28 travaux et la contamination fongique de l’environnement
jours selon le niveau de contamination (supérieur à 15 UFC/ par Aspergillus ou l’incidence de l’aspergillose invasive en
m3, compris entre 5 et 15 UFC/m3 et négatif) ont été effectués. hématologie [Berthelot 2006].
L’absence de différence significative d’incidence entre les dif- Une synthèse des protocoles d’étude de la relation entre
férentes périodes fait conclure aux auteurs à la faible valeur la contamination fongique environnementale et l’incidence
prédictive de résultats mycologiques et au faible intérêt de la de l’aspergillose invasive est proposée dans le tableau XIII.
surveillance hebdomadaire.
44 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 3 • appréciation quantitative du risque
3. b. 2 Intérêt de la surveillance cas (avec la discussion de la nécessité de faire un signale-
épidémiologique des infections ment externe), mais aussi la mise en place rapide, en cas
fongiques invasives d’alerte épidémique d’une cellule de crise.
Une surveillance épidémiologique des infections fon- Quelques expériences ont plus particulièrement été
giques rigoureuse et exhaustive en période de travaux publiées. En période de travaux hors contexte épidémique,
représente : l’organisation mise en place au CHU de Saint-Étienne sou-
yy l’indicateur final de l’intérêt des mesures de prévention ; ligne l’intérêt d’une réelle stratégie multidisciplinaire et a
yy un outil pour détecter des cas groupés et/ou des épidé- montré entre 1993 et 2001, une diminution significative
mies et pour envisager des mesures correctives. d’incidence de l’AI dans un service d’hématologie adulte
[Berthelot 2006]. L’incidence est passée de 1,19/1 000
a) Mise en place d’une structure locale patients à 0,21/1 000 patients après une amélioration du
de veille épidémiologique système de filtration d’air, la mise en place de mesures d’hy-
Plusieurs recommandations soulignent la valeur d’une giène spécifiques en cas de travaux, l’utilisation de masques
structure locale de veille épidémiologique des aspergilloses à haute filtration et la surveillance de l’aérocontamination
invasives (comité aspergillose, cellule aspergillaire ou autre avec prélèvements d’air et de surface. Dans une analyse
appellation) pendant les périodes de travaux, mieux encore globale sur une période de quatre ans, l’équipe de l’hôpi-
pérenne, pour une analyse prospective des cas [MMWR tal Saint-Louis de Paris, a montré une relation significative
1997, SFHH 2000, Anonyme Canada 2001]. Ainsi, la confé- entre la contamination environnementale fongique (air/sur-
rence de consensus française souligne l’importance de la face) et l’incidence des AI [Alberti 2001].
mise en place d’une cellule opérationnelle spécifique à la
surveillance de l’aspergillose. Cette cellule doit réunir toutes b) Investigation de cas groupés ou d’épidémies
les compétences directement impliquées dans la préven- De nombreuses épidémies d’AI [Hopkins 1989, Hum-
tion et comporter les acteurs suivants : hygiénistes, myco- phreys 1991, Iwen 1994, Krasinski 1985, Lentino 1982, Loo
logues, représentants des services où sont hospitalisés les 1996, Mehta 1990] ont été rapportées dans la littérature
patients à risque, ingénieur technique responsable des tra- scientifique. Seule l’équipe de Iwen et al. en 1994 a montré,
vaux, coordonnateur sécurité-santé et représentants de grâce à un monitoring de l’aérobiologie, que l’épisode épi-
l’administration. De par sa composition multidisciplinaire, démique dans leur établissement était corrélé à une aug-
elle a un rôle d’interface et de coordination afin de partici- mentation de champignons filamenteux dans l’air. Par une
per aux cahiers des charges, à l’information et à la formation méthode de prélèvement d’air basée sur une méthode de
des mesures protectrices et correctrices ainsi qu’à la sur- sédimentation sur boîte, et des prélèvements de surface par
veillance et la déclaration des cas. De même, le guide Santé écouvillonnage, les auteurs ont montré qu’il existait une aug-
Canada de 2001 décrit « qu’il est essentiel de réunir une équipe mentation de 0,43 UFC/h/boîte en taux de base à 2,44 UFC/h/
pluridisciplinaire qui établira des voies de communications boîte (p = 0,02) au début des travaux puis à une diminution à
claires » afin que le « plan de communication soit respecté 0,80 UFC/h/boîte (p = 0,02) après des mesures d’hygiène. Ces
pendant toute la durée du projet ». Ce guide rajoute que « la résultats étaient corrélés à ceux des prélèvements de surface.
protection des patients repose sur l’acceptation des mesures de Dans les chambres présentant un niveau élevé de bioconta-
prévention fongique et sur la façon dont elles seront mises en mination, cinq nouveaux cas d’AI ont été déclarés. De même,
œuvre. L’atteinte de ces objectifs exige un engagement ferme, Pini et al. ont évalué la contamination aspergillaire pendant
une compréhension approfondie et la collaboration soutenue et après des travaux de rénovation dans un service d’héma-
de tout le personnel participant ». tologie pendant deux ans (2003-2005) [Pini 2007]. Dans cet
Sur le terrain, de nombreux centres hospitaliers l’ont article, les auteurs notent sept cas d’AI probables et/ou pos-
désormais mise en place, souvent en tant que sous-commis- sibles corrélés selon eux à une augmentation d’A. fumigatus
sion du CLIN. Les expériences les plus probantes rapportent dans l’air. En réalité, il n’y a eu, qu’à une seule reprise, une
la nécessité d’une diversité et d’une complémentarité des augmentation de la concentration d’A. fumigatus à 1,99 UFC/
acteurs de cette commission : équipe opérationnelle d’hy- m3 dans des chambres à l’accès restreint. Les autres données
giène, cliniciens des services à risque, mycologues ou biolo- concernent les couloirs avec une augmentation de concen-
gistes, radiologues, anatomo-pathologistes, pharmaciens et tration d’A. fumigatus de 2,98 à 4,17 UFC/m3. Il est difficile de
ingénieurs des travaux [Bocquet 1995, Derouin 1996, Bientz savoir s’il existe dans le même temps une augmentation de
1999, Faure 2002, Kaufmann-Lacroix 2004]. Une organisa- l’incidence des AI puisque le taux d’incidence ou le nombre
tion pérenne permet à la fois le relevé épidémiologique des de cas habituels ne sont pas donnés. Enfin, Arnow et al. ont
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
45
question 3 • appréciation quantitative du risque
surveillé l’air pendant 77 mois et montré que le niveau de réseau de surveillance épidémiologique de l’aspergillose invasive
contamination par A. fumigatus pouvait augmenter de nosocomiale de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Ann Med
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Deliere E, Zittoun R, Brücker G, Bouvet A. Efficacy of prevention by
l’EOH dans les situations suivantes : augmentation significa- high-efficiency particulate air filtration or laminar airflow against
tive de l’incidence des AI, voire après le signalement d’une AI Aspergillus airborne contamination during hospital renovation.
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de traitement de l’air et/ou d’identifier une source locali- • Engelhart S, Hanfland J, Glasmacher A, Krizek L, Schmidt-Wolf
sée possiblement en rapport avec des travaux (cf. Question IG, Exner M. Impact of portable air filtration units on exposure of
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46 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 3 • appréciation quantitative du risque
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hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
47
Question 4
Domaines de responsabilités sur le risque fongique
en cas de travaux et impact de cas groupés
sur la conduite du chantier
4. a Définir les domaines de responsabilités sur le risque fongique en cas de travaux
4. b Impact de cas groupés ou d’une épidémie sur la conduite du chantier
4. c Références bibliographiques
Mots-clés : Responsabilités – Infection nosocomiale – Signalement externe.
4. a Définir les domaines seul cas peut déjà entraîner des investigations, celles-ci
de responsabilités sur le risque deviennent nécessaires lors de la survenue de deux cas
fongique en cas de travaux regroupés dans le temps et dans l’espace.
Pour mener à bien la surveillance et déclencher une
Les travaux majorent considérablement le risque de conduite à tenir (Figure 4), il est nécessaire de définir ce
contamination de l’environnement. Cependant le carac- qu’est une aspergillose ou autre infection fongique inva-
tère indispensable de ceux-ci et la nécessité d’assurer la sive d’une part et le caractère nosocomial d’autre part. Ainsi,
continuité des soins impliquent d’évaluer préalablement ces étapes doivent être réalisées avec les compétences de
le risque de contamination de l’environnement hospitalier, l’ensemble des disciplines concernées (disciplines cliniques,
de proposer, voire de renforcer les mesures de prévention, hygiène, mycologie etc.) sous l’égide du CLIN ou de la cellule
d’en assurer le suivi, et le cas échéant, de gérer les alertes et aspergillose si elle existe.
situations de crise. La réalisation de ces différentes étapes
peut nécessiter un renfort de personnels, depuis les métiers a) Définition de l’aspergillose invasive
de soins jusqu’aux métiers techniques. Ce renfort garantit et plus généralement des IFI
le bon déroulement du surplus de travail généré pendant Elles ont récemment été actualisées dans le cadre des
la période de travaux. groupes de travail internationaux EORTC/MSG et sont rap-
Pour une bonne harmonisation des différents processus, portées en annexe [de Pauw 2008].
il faut que soient bien définies les responsabilités de chacun
à chacune des étapes. b) Définition du caractère nosocomial
Dans chaque établissement de santé, un consensus doit Une infection est qualifiée de nosocomiale lorsqu’elle
permettre de définir les différentes responsabilités récapi- est associée à des soins effectués dans un établissement
tulées dans le tableau XIV. de santé.
Un cas d’aspergillose invasive est reconnu comme noso-
comial s’il survient au cours ou au décours d’une hospitalisa-
4. b Impact de cas groupés ou tion, n’étant ni présent ni en incubation lors de l’admission
d’une épidémie sur la conduite à l’hôpital. Ces critères sont difficiles à apprécier en raison
du chantier d’un délai d’incubation mal connu et variable, de plusieurs
Selon les recommandations des US Centers for Disease jours à trois mois selon les études.
Control and Prevention [MMWR 1997], si la découverte d’un Les deux situations les plus fréquentes sont :
48 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 4 • domaines de responsabilités
Tableau XIV - Récapitulatif des domaines de responsabilités en période de travaux dans un centre hospitalier.
Domaines de responsabilité Intervenants Validation Gestion des anomalies
Analyse des impacts Direction Direction
CLIN-EOH CLIN-EOH
Mesures de prévention Direction Direction (prise de décision)
CLIN-EOH CLIN-EOH
Suivi des travaux :
• mesures concernant Direction Direction Direction
les entreprises CLIN-EOH CLIN-EOH
Entreprises Entreprises
• mesures concernant Chef de pôle CLIN-EOH Direction
le secteur médical Chef de service Chef de pôle CLIN-EOH
Cadre Chef de service Chef de pôle
Cadre Chef de service
Cadre
Surveillance environnementale :
• entretien et maintenance des Direction Direction Direction
systèmes de protection (traitement EOH CLIN-EOH
de l’air…)
• contrôles et analyses des résultats EOH EOH CLIN-EOH
Laboratoires Laboratoires
Suivi épidémiologique des cas, CLIN-EOH- Cellule CLIN-EOH-Cellule CLIN-EOH-Cellule
investigation de cas groupés aspergillose aspergillose aspergillose
Chef de pôle Chef de pôle Chef de pôle
Chef de service Chef de service Chef de service
Cadre Cadre Cadre
Laboratoires
yy le caractère nosocomial est exclu, lorsque le patient est collégialement (entre les cliniciens, le CLIN et/ou la cellule
hospitalisé avec un diagnostic déjà posé ou des signes déjà aspergillose) doivent faire l’objet d’un signalement interne
présents à l’hospitalisation ; (Tableau XV ).
yy le caractère nosocomial est considéré comme possible,
lorsque les signes diagnostiques apparaissent chez des d) Quelle conduite proposer lors d’un signalement
patients hospitalisés depuis au moins sept jours. interne ?
Il faut :
c) Quand faire un signalement interne ? yy S’assurer que les patients à risque bénéficient d’une pro-
Les aspergilloses invasives et autres IFI, prouvées et tection adaptée (particulièrement si des travaux sont en
probables, dont le caractère nosocomial possible est admis cours à proximité).
Tableau XV - Quand faire un signalement externe ?
Classification diagnostique de l’infection Caractère nosocomial Signalement
fongique invasive selon l’EORTC
exclu -
IFI possible
possible -
exclu -
IFI probable
possible Signalement à discuter en CLIN
exclu -
IFI prouvée
possible Signalement systématique
EORTC :
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
49
question 4 • domaines de responsabilités
Figure 4 - Conduite à tenir devant la déclaration au CLIN d’un cas d’aspergillose invasive lors de travaux.
Aspergillose invasive probable ou prouvée
Non Oui
Origine nosocomiale ?
Non Oui
• Contôler les mesures mises en place (vérification de l’installation technique du
traitement de l’air des services concernés ; Quick audit des mesures prises pour
les patients à risque)
• Réunir la cellule aspergillose (ou une cellule de crise)
• Discuter des prélèvements d’environnement à réaliser
• Faire un bilan du présent et des actions à mener
• Discuter le signalement externe au CCLIN et à l’agence régionale de santé (ARS)
(obligatoire si infection nosocomiale)
Recherche d’éventuels autres cas
En prospectif : renforcement de la surveillance
Surveillance En rétrospectif : étude des dossiers cliniques et de laboratoire
et suivi
des mesures Aucun nouveau cas
mises en place
Nouveaux cas détectés
lors de l’étude d’impact
réalisée préalablement • Bilan des mesures mises en place
• Faire un signalement externe au CCLIN et à l’ARS
Recherche d’une source de contamination environnementale
• Faire des prélèvements d’environnement à partir des sources
mises en avant par l’enquête épidémiologique (par exemple
des prélèvements d’air à la recherche d’Aspergillus en
augmentant éventuellement le volume prélevé…)
• Demander une expertise extérieure si besoin (CCLIN…)
Négative Hypothèse d’une origine
environnementale
• Renforcer les mesures de contrôle
de l’infection • Mise en place des mesures
• Discuter : correctives pour éliminer la source
- du déplacement des malades à risque,
- de l’utilisation de systèmes mobiles
de traitement de l’air,
- de la mise en place pour certains
patients d’une prophylaxie antifongique,
- de la fermeture des secteurs
d’hospitalisation concernés…
50 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
question 4 • domaines de responsabilités
yy Rechercher d’éventuels autres cas : moléculaire n’est pas recommandé en routine, en dehors
- en prospectif : mise en place ou renforcement de la sur- de protocoles ou d’études épidémiologiques spécifiques ;
veillance des nouveaux cas d’IFI parmi les patients hospi- - si aucune source de contamination à partir de l’environ-
talisés ; nement ne peut être détectée, les procédures d’hygiène et
- en rétrospectif : à partir des données mycologiques, his- la vérification de l’installation technique du traitement de
tologiques, de la pharmacie ; l’air des services concernés doivent être systématiques pour
yy Si aucun autre nouveau cas n’est signalé, reprendre la sur- identifier des failles à combler ou des points à améliorer.
veillance normale et les protocoles en vigueur dans les uni- yy Le déclenchement d’une enquête doit être une démarche
tés à risques ; prévue soit par le CLIN, soit par la direction de la gestion des
yy Si de nouveaux cas sont détectés, il faut entreprendre risques, voire le comité des vigilances s’il a été créé, ou par
une enquête environnementale pour chercher à localiser une autre structure existante (direction ou observatoire des
la source de la contamination soit : risques par exemple).
- analyser les procédures d’hygiène mises en place et yy Après analyse, si une ou plusieurs infections apparues ont
l’installation technique du traitement de l’air des services été confirmées comme étant directement liées aux travaux,
concernés doit être impérativement vérifiée ; elles doivent faire l’objet d’un signalement externe auprès
- réaliser des prélèvements (air et/ou surfaces), dans les de la direction territoriale de l’agence régionale de santé
lieux où Aspergillus et les autres moisissures pourraient se et du centre de coordination de la lutte contre les infec-
développer. Compte tenu de la fugacité du nuage asper- tions nosocomiales de l’inter-région, comme prévu par le
gillaire, la contamination des surfaces est plus significa- décret n° 2001- 671 du 26 juillet 2001.
tive que la présence des spores aspergillaires dans l’air ;
- en fonction des résultats des isolements, une analyse
4. c. Références bibliographiques
de typage peut être discutée pour comparer les souches
issues des patients et celles de l’environnement (ces ana- •d e Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calan-
lyses sont complexes et demandent un grand nombre de dra T, Pappas PG, Maertens J, Lortholary O, Kauffman CA, Denning
DW, Patterson TF, Maschmeyer G, Bille J, Dismukes WE, Herbrecht
prélèvements sur une période longue pour que les résul-
R, Hope WW, Kibbler CC, Kullberg BJ, Marr KA, Muñoz P, Odds FC,
tats soient interprétables. Dans l’état actuel de l’art, l’ap- Perfect JR, Restrepo A, Ruhnke M, Segal BH, Sobel JD, Sorrell TC,
port de la biologie moléculaire dans l’investigation des Viscoli C, Wingard JR, Zaoutis T, Bennett JE; European Organization
cas groupés d’aspergillose invasive est souvent décevant. for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections
Une source de contamination commune n’est en effet pas Cooperative Group; National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group.
démontrable par ces méthodes dans la grande majorité Revised definitions of invasive fungal disease from the European
des cas. Ceci n’écarte pas pour autant le caractère noso- Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fun-
comial éventuel de l’infection. L’identité de souche entre gal Infections Cooperative Group and the National Institute of
patients et environnement ou entre patients entre eux, Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/
MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008; 15; 46(12): 1813-1821.
lorsqu’elle est démontrée avec une technique pertinente,
• Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia,
peut constituer un argument mais pas une preuve). 2003. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm
Actuellement, le recours aux techniques de biologie Rep 2004; 53(RR-3): 1-36.
Liste des annonceurs
Anios (p. 12) - Airinspace (p. 22) - Carefusion (2e et 4e de couv.) - Gifrer (3e de couv.) - Gilbert (p. 38) - Gojo (p. 3)
Pall (p. 4) - Solvirex (p. 11) - THX (p. 20 et p. 47)
hygiènes • volume XIX • n°1 • risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé
51
Conclusions - Perspectives
C
e guide répond au besoin exprimé par les établisse- 2. La relation entre l’exposition et l’infection, avec en par-
ments de santé de pouvoir disposer d’un document ticulier la définition d’un seuil de risque est un point fonda-
pratique définissant les modalités d’évaluation et de mental qu’il serait nécessaire d’explorer, soit sur des modèles
gestion du risque fongique secondaire à la réalisation de expérimentaux, soit par une analyse prospective de la conta-
travaux en établissement de santé. mination et de l’incidence des cas dans les secteurs exposés.
Ce rapport est le fruit de la synthèse des données de la La comparaison des conséquences d’expositions répétées
littérature, souvent très dispersées, et de l’avis de profes- mais faibles versus une exposition importante et unique méri-
sionnels ayant été confrontés sur le plan médical, technique terait d’être appréhendée, comme pour les autres polluants
et administratif à la gestion de ce risque. De cette confronta- organiques ou chimiques de l’environnement.
tion, sont issues des recommandations consensuelles, vali-
dées par un groupe de relecture, dont une partie repose sur 3. La quantification et la gestion du risque lié aux tra-
des éléments de preuve totalement validés et une autre, vaux et d’une façon plus générale, lié au risque fongique
majoritaire, relève de l’expérience pratique et du bon sens. aéroporté, relève encore d’une méthodologie empirique,
L’empirisme de certaines mesures, même s’il s’appuie alors que des outils mathématiques existent, sous forme
sur des acquis « de terrain », traduit indiscutablement un de modèles prédictifs probabilistes ou de matrices expo-
manque d’investissement de recherche sur la prévention sition/risque.
et la gestion des risques environnementaux en milieu hos-
pitalier. 4. Les moyens de prévention de l’exposition, qu’ils soient
Il est important d’identifier les principales voies d’amé- physiques ou physico-chimiques sont peu nombreux, sou-
lioration envisageables pour une meilleure gestion du vent mal adaptés au contexte hospitalier et insuffisamment
risque infectieux fongique. validés. Dans ce domaine le développement de partena-
Toutes les étapes de l’analyse de risque sont concer- riats industriels nous semble essentiel, de façon à pouvoir
nées : bénéficier d’expériences et de moyens acquis dans d’autres
1. L’identification des dangers, avec un besoin d’améliorer domaines de la prévention environnementale (agroali-
les moyens d’identification et de quantification de la conta- mentaire, bâtiment, transport) et à créer des outils ou des
mination fongique dans l’air et sur les surfaces. Les outils méthodes applicables dans les établissements de santé.
mycologiques actuels sont spécifiques mais sont mal adap-
tés à une gestion en temps réel du risque. L’utilisation de 5. Enfin, la communication sur le risque fongique, élé-
la biologie moléculaire ou de la protéomique, le dévelop- ment-clé de l’appréciation et de la gestion de ce risque,
pement de capteurs atmosphériques identifiant les spores reste encore insuffisante et imprécise, que ce soit en interne,
fongiques pourrait être d’un grand apport. auprès des personnels de santé ou auprès de la population
exposée.
52 risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • hygiènes • volume XIX • n°1
Texte extrait tel quel de la pièce officielle, qui seule fait foi. La mise en page du document d'origine peut différer.