Acte d'engagement
DC2 - DECLARATION CANDIDAT INDIVIDUEL OU MEMBRE DU GROUPEMENT.docx · 1 464 mots · du marché « Fourniture de consommables pour la voirie et les réseaux (produits d'entretien, matériaux, équipements VRD) », dossier de consultation officiel.
DECLARATION DU candidat INDIVIDUEL OU DU MEMBRE DU GROUPEMENT En cas de candidature groupée, le présent document est rempli par chaque membre du groupement. A - Identification de l’acheteur Commune de BISCARROSSE 149, Avenue du quatorze Juillet 40601 BISCARROSSE Cedex B - Objet de la consultation FOURNITURE DE CONSOMMABLES V.R.D. C - Identification du candidat individuel ou du membre du groupement. C1 - Cas général : Nom commercial et dénomination sociale de l’unité ou de l’établissement qui exécutera la prestation et du siège social (si différent de l’unité ou de l’établissement qui exécutera la prestation) : Unité ou établissement qui exécutera la prestation Raison sociale : Forme juridique : Numéro de SIRET : Adresse : Courriel : Téléphone : Siège social (si différent de l’unité ou de l’établissement qui exécutera la prestation) Raison sociale : Forme juridique : Numéro de SIRET : Adresse : Courriel : Téléphone : C2 - Cas particuliers en cas de marché public réservé : Le candidat individuel ou le membre du groupement répondant à l’une des conditions qui suivent et postulant à un marché public autre que de défense ou de sécurité réservé en application des articles L.2113-12, L.2113-13 ou L.2113-15 du code de la commande publique coche la case correspondant à sa situation. Le candidat européen à statut équivalent, lorsqu’il n’est pas établi en France, précise son statut juridique. Statut du candidat individuel ou du membre du groupement 1. FORMCHECKBOX Entreprise adaptée (article L. 5213-13 du code du travail) ou structures équivalentes Le contrat d’objectif valant agrément ou un certificat administratif portant reconnaissance du statut d’entreprise adaptée délivré par la direction régionale chargée de l’emploi et de la formation professionnelle ou de structure équivalente sera à produire. Le cas échéant, indiquer l’adresse internet à laquelle ce document est accessible directement et gratuitement, ainsi que l’ensemble des renseignements nécessaires pour y accéder : Adresse internet : Renseignements nécessaires pour y accéder : 2. FORMCHECKBOX Etablissement et service d’aide par le travail (articles L. 344-2 et s. du code de l’action sociale et des familles) ou structures équivalentes Indiquer ci-dessous la date de publication au recueil des actes administratifs de l’arrêté préfectoral portant autorisation de création : Lorsqu’il n’y a pas eu de publication de l’arrêté au recueil des actes administratifs, la preuve de la reconnaissance du statut d’établissement ou de service d’aide par le travail ou de structure équivalente sera à produire. Le cas échéant, indiquer l’adresse internet à laquelle cette preuve est accessible directement et gratuitement, ainsi que l’ensemble des renseignements nécessaires pour y accéder : Adresse internet : Renseignements nécessaires pour y accéder : 3. FORMCHECKBOX Structures d’insertion par l’activité économique (article L.5132-4 du code du travail) ou structures équivalentes La preuve de la reconnaissance du statut de structure d’insertion par l’activité économique ou de structure équivalente sera à produire. Le cas échéant, indiquer l’adresse internet à laquelle cette preuve est accessible directement et gratuitement, ainsi que l’ensemble des renseignements nécessaires pour y accéder : Adresse internet : Renseignements nécessaires pour y accéder : 4. FORMCHECKBOX Entreprises de l’économie sociale et solidaire (article 1er de la loi 2014-856 du 31 juillet 2014) ou structures équivalentes (sauf marché de défense ou de sécurité) La preuve de la qualification d’entreprise de l’économie sociale et solidaire ou de structure équivalente sera à produire. Le cas échéant, indiquer l’adresse internet à laquelle cette preuve est accessible directement et gratuitement, ainsi que l’ensemble des renseignements nécessaires pour y accéder : Adresse internet : Renseignements nécessaires pour y accéder : 5. FORMCHECKBOX Opérateur économique prévoyant d’exécuter le marché dans le cadre d’activités de production de biens et de services réalisés en établissement pénitentiaire (article L.2113-13-1 du code de la commande publique) La preuve de l’implantation en milieu pénitentiaire (contrat d’implantation ou courrier de la direction de l’Administration pénitentiaire attestant de l’implantation). Le cas échéant, indiquer l’adresse internet à laquelle cette preuve est accessible directement et gratuitement, ainsi que l’ensemble des renseignements nécessaires pour y accéder : Adresse internet : Renseignements nécessaires pour y accéder : D - Cas spécifiques relatifs aux conditions de participations Lorsque le candidat est inscrit sur une liste officielle d’opérateurs économiques agréés au sens de l’article R.214315 du code de la commande publique et que l’acheteur est un pouvoir adjudicateur ou au sens de des articles R. 2343-16 à R. 2343-17 du même code : Indication du nom de la liste officielle : Références sur lesquelles l’inscription ou la certification est basée et, le cas échéant, la classification sur la liste : (L’attention du candidat est attirée sur le fait qu’il convient de remplir les rubriques suivantes du présent formulaire pour l’ensemble des conditions de participation fixées par l’acheteur et qui ne seraient pas couvertes par les conditions d’inscription sur la liste officielle ou le certificat d’inscription sur cette liste.) Le cas échéant, adresse internet à laquelle le certificat d’inscription sur cette liste officielle est accessible directement et gratuitement, ainsi que l’ensemble des renseignements nécessaires pour y accéder : Adresse internet : Renseignements nécessaires pour y accéder : E - Capacités E1 – Capacité économique et financière Chiffre d’affaires hors taxes des trois derniers exercices disponibles : Exercicedu ..................au .................. Exercicedu ..................au .................. Exercicedu ..................au .................. Chiffre d’affaires global (ne remplir que pour les exercices pour lesquels ce renseignement est demandé par l’acheteur) Part du chiffre d’affaires concernant les fournitures, services, ou travaux objet du marché (si demandé par l’acheteur) % % % Lorsque les informations sur le chiffre d’affaires ne sont pas disponibles pour la totalité de la période demandée, indication de la date à laquelle l’opérateur économique a été créé ou a commencé son activité : ……./…………./…… En sus de la présentation de son chiffre d’affaires, le candidat fournit en annexe au présent document les pièces et renseignements de candidature demandés par l’acheteur dans le règlement de la consultation au titre des « pièces relatives à la candidatures » et permettant de justifier de sa capacité économique et financière. Le cas échéant, le candidat indique l’adresse internet à laquelle les documents justificatifs et moyens de preuve sont accessibles directement et gratuitement, ainsi que l’ensemble des renseignements nécessaires pour y accéder : (Si l’adresse et les renseignements sont identiques à ceux fournis plus haut se contenter de renvoyer à la rubrique concernée.) - Adresse internet : - Renseignements nécessaires pour y accéder : E2 – Capacité Techniques et professionnelles Le candidat fournit en annexe au présent document les pièces et renseignements de candidature demandés par l’acheteur dans le règlement de la consultation au titre des « pièces relatives à la candidatures » et permettant de justifier de ses aptitudes à exercer l’activité professionnelle. Le cas échéant, le candidat indique l’adresse internet à laquelle les documents justificatifs et moyens de preuve sont accessibles directement et gratuitement, ainsi que l’ensemble des renseignements nécessaires pour y accéder : (Si l’adresse et les renseignements sont identiques à ceux fournis plus haut se contenter de renvoyer à la rubrique concernée.) - Adresse internet : - Renseignements nécessaires pour y accéder : E3 – Pour les marchés publics de travaux uniquement FORMCHECKBOX En cochant cette case, le candidat déclare qu’il aura souscrit un contrat d’assurance le couvrant au regard de la responsabilité décennale (article L.241-1 du code des assurances). (Les documents de preuve ne seront sollicités sur ce point qu’avant l’attribution du marché public.) F - Capacités des opérateurs économiques sur lesquels le candidat individuel ou le membre du groupement s’appuie pour présenter sa candidature. Rubrique à renseigner dans l’hypothèse où le candidat ou l’un des membres du groupement s’appuie sur la ou les capacités d’un autre opérateur économique, quelle que soit la nature juridique des liens qui l’unissent à cet opérateur. (Joindre, pour chaque opérateur économique, en annexe du DC2, tous les renseignements demandés par l’acheteur dans l'avis d'appel à la concurrence ou l’invitation à confirmer l’intérêt ou en l’absence d’un tel avis ou d’une telle invitation, dans les documents de la consultation. Le candidat sera tenu d’apporter la preuve que chacun des opérateurs économiques mettra à la disposition du candidat individuel ou du membre du groupement les moyens nécessaires pendant toute la durée d’exécution du marché public) Désignation du (des) opérateur(s) : (Adapter le tableau autant que nécessaire.) N° du Lot Nom de l’opérateur économique concerné (*) Nom commercial et dénomination sociale, adresse de l’établissement (**), adresse électronique, numéros de téléphone et de télécopie, numéro SIRET de l’opérateur sur les capacités duquel le candidat ou le membre du groupement s’appuie (***) (*) En cas de candidature individuelle, le renseignement de cette rubrique est inutile. (**) Préciser l’adresse du siège social du membre du groupement si elle est différente de celle de l’établissement. (**) Pour les groupements conjoints. (***) A défaut, un numéro d’identification européen ou international ou propre au pays d’origine du candidat issu d’un répertoire figurant dans la liste des ICD.
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