Pièce
2025121100998DE8_DT_VEOLIA-EAU-CENTRE-OUEST-CHEZ-SOGEDATA_466477853.pdf · 1 115 mots · du marché « Sécurisation du PR Kergulven : création de deux stations de relevage et renouvellement des réseaux d'assainissement… », dossier de consultation officiel.
Déclaration de projet de Travaux
Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux
Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement N° 14434*03
et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème partie (partie réglementaire) du Code du travail
(Annexe 1-1 de l’arrêté du 15 février 2012 modifié – NOR : DEVP1116359A)
Délai de réponse Exploitant : VEOLIA EAU CENTRE OUEST CHEZ SOGEDATA Bretagne Ouest
_____________________________________________________
Le destinataire doit répondre à toute
déclaration, même s’il n’est pas
concerné, sous 9 jours pour les DT et
sous 7 jours pour les DICT, hors jours
fériés, après la date de réception de la
déclaration dûment remplie. Lorsque la Destinataire : _____________________________________________________
déclaration est reçue sous forme non
dématérialisée, ces délais sont portés à Complément d’adresse : CHEZ SOGELINK
_____________________________________________________
15 jours pour la DT et à 9 jours pour la
DICT, hors jours fériés. Pour la DT, il Numéro / Voie : TSA 70011
_____________________________________________________
peut être prolongé de 15 jours si Lieu-dit / BP : _____________________________________________________
l’exploitant effectue des mesures de
localisation avant de répondre ou lors Code Postal / Commune : abbbc
6 9 1 3 4 __________________________________________
DARDILLY CEDEX
d’un rendez-vous sur site avec vous.
Pays : FRANCE
_____________________________________________________
DT (Déclaration de projet de travaux) DICT (Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux)
N° consultation du téléservice : abbbbbbbbbbbbcbc
2 0 2 5 1 2 1 1 0 0 9 9 8DE 8 N° consultation du téléservice : abbbbbbbbbbbbc
N° affaire du responsable du projet : ___________________________
PR VEROURI N° affaire de l’exécutant des travaux : _____________________
11 / ____
Date de la déclaration : ____ 12 / ________
2025 Date de la déclaration : ____ / ____ / ________
✔
Responsable du projet, Responsable du projet, Déclaration conjointe Nature de la déclaration (voir les codes au verso): ___________
personne morale personne physique DT/DICT
Responsable du projet (1) : Champs facultatifs Exécutants des travaux (1) : Champs facultatifs
Dénomination : _____________________________________________
QUIMPER BRETAGNE OCCIDENTALE Dénomination : ___________________________________________
Pays : _____________
FRANCE N° SIRET : abc
2 4 2 abc
9 0 0 abc
7 2 8 abbbc
0 0 0 1 3 Complément / Service : _____________________________________
Représentant du responsable du projet N° : _____ Voie : _________________________________________
Dénomination : ____________________________________________ Lieu-dit / BP : ____________________________________________
QUIMPER BRETAGNE OCCIDENTALE Service eau-assainissement CHEZ SOGEDATA
Complément / Service : _____________________________________
Chez Sogelink Code postal : abbbc Commune : _________________________
N° : _____ Voie : _________________________________________
TSA 70011 Pays : _____________ N° SIRET : abc abc abc abbbc
Lieu-dit / BP : ____________________________________________ Personne à contacter : ______________________________________
Code postal : abbbc
6 9 1 3 4 Commune : _________________________
DARDILLY CEDEX Tél. : abbbbbbbbbbbc Fax(1) : abbbbbbbbbbbc
Antoine SINQUIN
Personne à contacter : ______________________________________ Courriel(1) : _______________________________________________
Tél. : abbbbbbbbbbbc
0635027588 Fax(1) : abbbbbbbbbbbc
Courriel(1) : _______________________________________________
qbo-eau-ass-d@demat.sogelink.fr
Emplacement du projet Emplacement des travaux (si différent du projet de travaux)
Adresse(2) : _______________________________________________
VEROURI Adresse(2) : _________________________________________________
CP : abbbc
29700 PLOMELIN
Commune principale : ________________________ CP : abbbc Commune principale : __________________________
1
Nb de communes : ____ (2) : facultatif si emprise dessinée sur le téléservice Nb de communes : ____ (2) : facultatif si emprise dessinée sur le téléservice
Souhaits pour le récépissé Souhaits pour le récépissé
Souhaite recevoir le récépissé (cas de la DT-DICT conjointe)
Mode de réception du récépissé souhaité : _____________________
Par voie électronique
Mode de réception du récépissé souhaité : _____________________
Si mode de réception par voie électronique, précisez : Si mode de réception par voie électronique, précisez :
A3
Capacité d’impression des plans : Taille : ______ Couleur : ✔ Capacité d’impression des plans : Taille : ______ Couleur :
Souhait de plans vectoriels : ✔ DXF
au format : _______________ Souhait de plans vectoriels : au format : _______________
Projet et son calendrier (3) : voir les codes au verso Travaux et leur calendrier (3) : voir les codes au verso
Nature des travaux(3) : abc
S O U abcR B L abc
T E R abc abc Nature des travaux(3) : abc abc abc abc abc
Décrivez le projet : Travaux réseaux + création
________________________________________ Décrivez les travaux : ______________________________________
d'un poste de relevage
_________________________________________________________ ________________________________________________________
_________________________________________________________
IMPACT-PCRS:10 Techniques utilisées(3) : abc abc abc abc abc
Emploi de techniques sans tranchées : Oui Non
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ 0 m
5 , ___ abc abc abc abc abc
✔ Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens. Autre, précisez la technique : ____________________________
Date prévue pour le com- Durée du
mencement des travaux : ___
02 / ___
02 / ______
2027 chantier : abc
2 0 0 jour(s) Précisez, le cas échéant, la profondeur max d’excavation : _______ cm
Investigations complémentaires par le responsable Cochez en cas de modification du profil du terrain en fin de travaux
du projet (à remplir après réception du récépissé de DT) Résultats des investigations complémentaires
Réalisation d’investigations complémentaires : Oui Non communiqués par le responsable du projet : Oui Non
Motif de réalisation ou non d’investigations Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
complémentaires avant travaux (voir au verso) : __________
Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens.
Date des investigations complémentaires : ___ / ___ / ______
Investigations susceptibles de nécessiter une DICT Date prévue pour le commencement des travaux : ___ / ___ / ______
Envoi des résultats aux exploitants d’ouvrages et aux entreprises Durée du chantier : abc jour(s)
Signature du responsable du projet ou de son représentant Signature de l’exécutant des travaux ou de son représentant
Antoine SINQUIN
Nom du signataire : _______________________ Nom du signataire : _______________________
Signature : Signature :
0
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
©2025 IGN (Licence Etalab 2.0)
Système géodésique : WGS 84
EPSG : 4326
Emprise au format GML :
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outerBoundaryIs><gml:LinearRing><gml:coordinates>-4.14257345,47.93170148 -4.14208564,47.93161 -4.14278808,47.9308259
-4.14333443,47.93043385 -4.1437832,47.92993724 -4.14407589,47.92946677 -4.14432955,47.92869571 -4.14479784,47.92767632
-4.14694418,47.92750642 -4.14780271,47.92740187 -4.14856369,47.9272189 -4.15051491,47.92677454 -4.15133442,47.92669612
-4.15184173,47.92669612 -4.15225149,47.92670919 -4.15217344,47.92699672 -4.15152954,47.92694444 -4.15026125,47.92711434
-4.14899296,47.92746721 -4.14751003,47.92774166 -4.14530515,47.92802919 -4.1450515,47.92809453 -4.14444662,47.92959746
-4.14388076,47.93042078 -4.14257345,47.93170148</gml:coordinates></gml:LinearRing></gml:outerBoundaryIs></gml:Polygon></gml:
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Polygone 1
(47.931701 -4.142573);(47.931610 -4.142086);(47.930826 -4.142788);(47.930434 -4.143334);(47.929937 -4.143783);(47.929467 -4.144076);
(47.928696 -4.144330);(47.927676 -4.144798);(47.927506 -4.146944);(47.927402 -4.147803);(47.927219 -4.148564);(47.926775 -4.150515);
(47.926696 -4.151334);(47.926696 -4.151842);(47.926709 -4.152251);(47.926997 -4.152173);(47.926944 -4.151530);(47.927114 -4.150261);
(47.927467 -4.148993);(47.927742 -4.147510);(47.928029 -4.145305);(47.928095 -4.145052);(47.929597 -4.144447);(47.930421 -4.143881);
(47.931701 -4.142573);
- Les portes du Rhône - 131 chemin du Bac à Traille - 69647 Caluire Cedex - www.sogelink.fr
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