Règlement de consultation
Annexe 3 RC_Formulaire de candidature.docx · 1 167 mots · du marché « Transport des ordures ménagères en semi-remorque à fonds mouvants, avec mise à disposition des véhicules pour… », dossier de consultation officiel.
Annexe 3 au Règlement de consultation FORMULAIRE DE CANDIDATURE Ce formulaire est un modèle qui peut être utilisé par les candidats aux marchés publics (marchés ou accords-cadres) pour présenter leur candidature. En cas d’allotissement, ce document peut être commun à plusieurs lots. En cas de candidature groupée, chaque membre du groupement renseigne le formulaire, et produit les renseignements ou documents demandés par l’acheteur 1. IDENTIFICATION DE LA CONSULTATION Acheteur public Objet de la consultation Syctom, l’agence métropolitaine des déchets ménagers 86 rue Régnault 75013 PARIS Consultation n° : 26024 Objet du marché : Transport des ordures ménagères résiduelles (OMR) du Syctom La candidature est présentée : FORMCHECKBOX pour le marché ou pour l’accord-cadre (en cas de non allotissement) ; FORMCHECKBOX pour le lot n°……. ou les lots n°…………… de la procédure de passation du marché ou de l’accord-cadre (en cas d’allotissement) ; (Indiquer l’intitulé du ou des lots tels qu’ils figurent dans l’avis d'appel à la concurrence ou l’invitation à confirmer l’intérêt.) FORMCHECKBOX pour tous les lots de la procédure de passation du marché ou de l’accord-cadre 2. PRESENTATION DU CANDIDAT 2-1 - Cas général 2-1-1 Candidature simple FORMCHECKBOX Le candidat se présente seul Informations relatives au candidat [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du candidat individuel, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l’établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET ; à défaut, un numéro d’identification européen ou international ou propre au pays d’origine du candidat issu d’un répertoire figurant dans la liste des ICD.] – Préciser l’adresse postale à laquelle les correspondances doivent être adressées. Adresse mail pour correspondance avec le pouvoir adjudicateur : 2-1-2 Candidature groupée FORMCHECKBOX Le candidat est un groupement d’entreprises : FORMCHECKBOX conjoint OU FORMCHECKBOX solidaire En cas de groupement conjoint, le mandataire est solidaire : FORMCHECKBOX NON OU FORMCHECKBOX OUI Les membres du groupement désignent le mandataire suivant : [Indiquer le nom commercial et la dénomination sociale du mandataire, les adresses de son établissement et de son siège social (si elle est différente de celle de l’établissement), son adresse électronique, ses numéros de téléphone et de télécopie et son numéro SIRET ; à défaut, un numéro d’identification européen ou international ou propre au pays d’origine du candidat issu d’un répertoire figurant dans la liste des ICD].] Préciser l’adresse postale à laquelle les correspondances doivent être adressées. Le mandataire fournit un document d’habilitation signé par les autres membres du groupement et précisant les conditions de cette habilitation. Personne(s) physique(s) ayant le pouvoir d’engager le candidat individuel ou le membre du groupement : (Indiquer le nom, prénom et la qualité de chaque personne. Joindre en annexe un justificatif prouvant l’habilitation à engager le candidat.) Forme juridique du candidat individuel ou du membre du groupement (entreprise individuelle, SA, SARL, EURL, association, établissement public, etc.) : 2-2 - Cas particuliers (Le candidat individuel ou le membre du groupement répondant à l’une des conditions qui suivent et postulant à un marché public réservé en application des articles L 2113-12 à L 2113-14 du code de la commande publique coche la case correspondant à sa situation. Le candidat européen à statut équivalent, lorsqu’il n’est pas établi en France, précise son statut juridique et fournit les textes relatifs à ce statut.) Statut du candidat individuel ou du membre du groupement FORMCHECKBOX Entreprise adaptée (art. L. 5213-13 du code du travail) ou structures équivalentes Produire le contrat d’objectif valant agrément ou un certificat administratif portant reconnaissance du statut d’entreprise adaptée délivré par la direction régionales chargées de l’emploi et de la formation professionnelle. FORMCHECKBOX Etablissement et service d’aide par le travail (article L. 344-2 et s. du code de l’action sociale et des familles) ou structures équivalentes Indiquer ci-contre la date de publication au recueil des actes administratifs de l’arrêté préfectoral portant autorisation de création. FORMCHECKBOX Structures d’insertion par l’activité économique (article L.5132-4 du code du travail) ou structures équivalentes FORMCHECKBOX Entreprises de l’économie sociale et solidaire (article 1er de la loi 2014-856 du 31 juillet 2014) ou structures équivalentes 3. IDENTIFICATION DES MEMBRES DU GROUPEMENT (Tous les membres du groupement remplissent le tableau ci-dessous. En cas de groupement conjoint, les membres du groupement indiquent également dans ce tableau la répartition des prestations que chacun d’entre eux s’engage à réaliser.) Nom commercial et dénomination sociale, adresse de l’établissement (*), adresse électronique, numéros de téléphone et de télécopie, numéro SIRET des membres du groupement (***) Prestations exécutées par les membres du groupement (**) (*) Préciser l’adresse du siège social du membre du groupement si elle est différente de celle de l’établissement. (**) Pour les groupements conjoints. (***) A défaut, un numéro d’identification européen ou international ou propre au pays d’origine du candidat issu d’un répertoire figurant dans la liste des ICD. 4. REDRESSEMENT JUDICIAIRE Le candidat fait-il l’objet d’une procédure de redressement judiciaire ou d’une procédure étrangère équivalente ? NON FORMCHECKBOX OUI FORMCHECKBOX (Dans l’affirmative, joindre la copie du jugement correspondant.) 5. ENGAGEMENTS DU CANDIDAT INDIVIDUEL OU DE CHAQUE MEMBRE DU GROUPEMENT Le candidat individuel, ou chaque membre du groupement, déclare sur l’honneur : a) n’entrer dans aucun des cas d’interdiction de soumissionner obligatoires prévus aux articles L2141-1 à L 2141-14 du Code de la Commande publique. b) être en règle au regard des articles L. 5212-1 à L. 5212-11 du code du travail concernant l’emploi des travailleurs handicapés. c) que les renseignements fournis dans le présent formulaire et ses annexes, sont exacts. Pour justifier cette déclaration : 1/ Le candidat a-t-il pris part aux travaux préparatoires du marché ? FORMCHECKBOX Oui FORMCHECKBOX Non Si oui, le candidat indique dans quelle mesure et par quels moyens : 2/ En dehors des travaux préparatoires du marché, le candidat a-t-il été destinataire ou a-t-il eu accès à des informations et/ou documents relatifs à ce marché en dehors de ceux publiés sur la plateforme de dématérialisation et supports légaux de publicité ? FORMCHECKBOX Oui FORMCHECKBOX Non Si oui, le candidat indique dans quelle mesure et par quels moyens : Pour l’exécution des prestations prévues au marché soumissionné, le candidat individuel, ou chaque membre du groupement, déclare sur l’honneur : FORMCHECKBOX Ne pas avoir l’intention de faire appel à des salariés étrangers FORMCHECKBOX Avoir l’intention de faire appel à des salariés étrangers Dans ce dernier cas, le candidat fournit à l’appui de sa candidature la liste des salariés étrangers employés et soumis à l'autorisation de travail prévue à l'article L. 5221-2 du code du Travail en précisant pour chaque salarié (D. 8254-2 du même code) : i) sa date d'embauche ; ii) sa nationalité ; iii) le type et le numéro d'ordre du titre valant autorisation de travail. 6. SIGNATURE DU CANDIDAT INDIVIDUEL OU DE CHAQUE MEMBRE DU GROUPEMENT Nom commercial et dénomination sociale, adresse de l’établissement, adresse électronique, numéros de téléphone et de télécopie, numéro SIRET des membres du groupement Signature du formulaire (seule la personne ayant pouvoir pour engager la société ou le groupement doit signer le présent formulaire)
Texte extrait tel quel de la pièce officielle, qui seule fait foi. La mise en page du document d'origine peut différer.