CCAP

Annexe 1 au CCAP Déclaration relative à la prévention des conflits d'intérêts.docx · 535 mots · du marché « Assistance à maîtrise d'ouvrage pour la réhabilitation du collège Jean Moulin à Salon de Provence : programmation,… », dossier de consultation officiel.

Annexe n°1 – Déclaration relative à la prévention des conflits d’intérêts

Déclaration « Intervenant » 
Un exemplaire de déclaration doit être rempli par chacun des intervenants mobilisés pour la mission. 
Identité 
M. / Mme (rayez la mention inutile) 
Nom : 
Prénom : 
Fonctions au titre desquelles est produite la déclaration : 
Nom et adresse de l’organisme : 
Adresse de messagerie électronique : 
Coordonnées téléphoniques : 
Identification du marché concerné par la déclaration (en indiquant, le cas échéant, le numéro du lot) : 
[Si accord-cadre, rajouter la section suivante : Objet de la prestation concernée : ] 
Date de réalisation de la prestation : Du ________ au ________ 
Option à compléter : 
Déclare ne pas être en situation de potentiel conflit d’intérêts. 
Déclare être en situation de potentiel conflit d’intérêts en raison de liens directs ou indirects, actuels ou passés, personnels ou professionnels avec des candidats potentiels : 
Explications : détailler : 
- la nature des liens : liens professionnels, économiques, amicaux ou familiaux ; 
- l’intensité des liens : détail des fonctions professionnelles exercées, ou indications sur les participations directes ou indirectes au capital du candidat potentiel, ou indications sur le degré de parentalité ou de familiarité, amitié ou inimité ; 
- la durée des relations : 
- si les relations ont cessé, préciser le délai écoulé depuis la fin des relations : 

Je soussigné _______________________________ certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration. 
Je déclare accepter les mesures qui seront éventuellement prises par le Département. 
Fait le _____________ 
A _____________
Signature

Déclaration « Structure » 

Un exemplaire de cette déclaration doit être rempli par une personne habilitée à engager la structure. 
Identité de l’entreprise et de la personne habilitée à la représenter : 
M. / Mme (rayez la mention inutile) 
Nom : 
Prénom : 
Fonctions au titre desquelles est produite la déclaration : 
Nom et adresse de l’organisme : 
Adresse de messagerie électronique : 
Coordonnées téléphoniques : 
Identification du marché concerné par la déclaration (en indiquant, le cas échéant, le numéro du lot) : 
[Si accord-cadre, rajouter la section suivante : Objet de la prestation concernée : ] 
Date de réalisation de la prestation : Du ________ au ________ 
Option à compléter : 
Déclare que la structure n’est pas en situation de potentiel conflit d’intérêts. 
Déclare que la structure est situation de potentiel conflit d’intérêts en raison de liens directs ou indirects, actuels ou passés avec des candidats potentiels : 
Explications : détailler : 
- la nature des liens : liens professionnels et / ou économiques avec des candidats potentiels ; 
- l’intensité des liens : détail des prestations effectuées pour le compte d’un candidat potentiel, ou détail des prestations effectuées avec un candidat potentiel (cotraitance ou sous-traitance), partenariats actuels ou passés avec un candidat potentiel, ou indications sur les participations directes ou indirectes au capital d’un candidat potentiel ; 
- la durée des relations : 
- si les relations ont cessé, préciser le délai écoulé depuis la fin des relations : 

Explications : 
Je soussigné _______________________________ certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration. 
Je déclare accepter les mesures qui seront éventuellement prises par le Département. 
Fait le _____________ 
A _____________ 
Signature et cachet de l’entreprise :

Texte extrait tel quel de la pièce officielle, qui seule fait foi. La mise en page du document d'origine peut différer.