Pièce
demande_2024022104072DF3_DT_ORANGE---Q2-BRETAGNE_424975538 (1).pdf · 1 014 mots · du marché « Stabilisation de falaise RD47 à Poligné : démolition d'une grange, réalisation d'un mur de soutènement en béton armé,… », dossier de consultation officiel.
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Déclaration de projet de Travaux
Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux
Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement N° 14434*03
et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème partie (partie réglementaire) du Code du travail
(Annexe 1-1 de l’arrêté du 15 février 2012 modifié – NOR : DEVP1116359A)
Délai de réponse Exploitant : ORANGE - Q2 BRETAGNE Service DICT
_____________________________________________________
Le destinataire doit répondre à toute
déclaration, même s’il n’est pas
concerné, sous 9 jours pour les DT et
sous 7 jours pour les DICT, hors jours
fériés, après la date de réception de la
déclaration dûment remplie. Lorsque la Destinataire : _____________________________________________________
déclaration est reçue sous forme non
dématérialisée, ces délais sont portés à Complément d’adresse : _____________________________________________________
15 jours pour la DT et à 9 jours pour la
DICT, hors jours fériés. Pour la DT, il Numéro / Voie : _____________________________________________________
peut être prolongé de 15 jours si Lieu-dit / BP : TSA 70011
_____________________________________________________
l’exploitant effectue des mesures de
localisation avant de répondre ou lors Code Postal / Commune : 6 9 1 3 4 DARDILLY
abbbc CEDEX
__________________________________________
d’un rendez-vous sur site avec vous.
Pays : France
_____________________________________________________
DT (Déclaration de projet de travaux) DICT (Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux)
N° consultation du téléservice : abbbbbbbbbbbbcbc
2 0 2 4 0 2 2 1 0 4 0 7 2DF 3 N° consultation du téléservice : abbbbbbbbbbbbc
2022_FalaisePoligné
N° affaire du responsable du projet : ___________________________ N° affaire de l’exécutant des travaux : _____________________
21 / ____
Date de la déclaration : ____ 02 / ________
2024 Date de la déclaration : ____ / ____ / ________
✘ Responsable du projet, Responsable du projet, Déclaration conjointe Nature de la déclaration (voir les codes au verso): ___________
personne morale personne physique DT/DICT
Responsable du projet (1) : Champs facultatifs Exécutants des travaux (1) : Champs facultatifs
DEPARTEMENT D'ILLE ET VILAINE
Dénomination : _____________________________________________ Dénomination : ___________________________________________
FRANCE
Pays : _____________ N° SIRET : abc abc abc abbbc Complément / Service : _____________________________________
Représentant du responsable du projet N° : _____ Voie : _________________________________________
DEPARTEMENT D'ILLE ET VILAINE
Dénomination : ____________________________________________ Lieu-dit / BP : ____________________________________________
Complément / Service : _____________________________________ Code postal : abbbc Commune : _________________________
1 Voie : _________________________________________
N° : _____ Avenue de la Préfecture Pays : _____________ N° SIRET : abc abc abc abbbc
Lieu-dit / BP : ____________________________________________ Personne à contacter : ______________________________________
Code postal : abbbc
3 5 0 0 0 Commune : _________________________
RENNES Tél. : abbbbbbbbbbbc Fax(1) : abbbbbbbbbbbc
Teddy LEGOUET
Personne à contacter : ______________________________________ Courriel(1) : _______________________________________________
0 2 9 9 0 2 3 5 3 5 Fax(1) : abbbbbbbbbbbc
Tél. : abbbbbbbbbbbc 0299023923
teddy.legouet@ille-et-vilaine.fr
Courriel(1) : _______________________________________________
Emplacement du projet Emplacement des travaux (si différent du projet de travaux)
rue du volcan
Adresse(2) : _______________________________________________ Adresse(2) : _________________________________________________
35320
CP : abbbc POLIGNE
Commune principale : ________________________ CP : abbbc Commune principale : __________________________
1
Nb de communes : ____ (2) : facultatif si emprise dessinée sur le téléservice Nb de communes : ____ (2) : facultatif si emprise dessinée sur le téléservice
Souhaits pour le récépissé Souhaits pour le récépissé
Souhaite recevoir le récépissé (cas de la DT-DICT conjointe)
Mode de réception du récépissé souhaité : _____________________
ELECTRONIQUE
Mode de réception du récépissé souhaité : _____________________
Si mode de réception par voie électronique, précisez : Si mode de réception par voie électronique, précisez :
A0
Capacité d’impression des plans : Taille : ______ Couleur : ✘ Capacité d’impression des plans : Taille : ______ Couleur :
Souhait de plans vectoriels : au format : _______________ Souhait de plans vectoriels : au format : _______________
Projet et son calendrier (3) : voir les codes au verso Travaux et leur calendrier (3) : voir les codes au verso
Nature des travaux(3) : abc
R B L abc
T E R abc
D E M abc abc Nature des travaux(3) : abc abc abc abc abc
Stabilisation du talus de la RD47
Décrivez le projet : ________________________________________ Décrivez les travaux : ______________________________________
________________________________________________________ ________________________________________________________
Emploi de techniques sans tranchées : Oui Non Techniques utilisées(3) : abc abc abc abc abc
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m abc abc abc abc abc
✘ Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens. Autre, précisez la technique : ____________________________
Date prévue pour le com- Durée du
17 / ___
mencement des travaux : ___ 06 / ______
2024 chantier : abc
9 0 jour(s) Précisez, le cas échéant, la profondeur max d’excavation : _______ cm
Investigations complémentaires par le responsable Cochez en cas de modification du profil du terrain en fin de travaux
du projet (à remplir après réception du récépissé de DT) Résultats des investigations complémentaires
Réalisation d’investigations complémentaires : Oui Non communiqués par le responsable du projet : Oui Non
Motif de réalisation ou non d’investigations Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
complémentaires avant travaux (voir au verso) : __________
Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens.
Date des investigations complémentaires : ___ / ___ / ______
Investigations susceptibles de nécessiter une DICT Date prévue pour le commencement des travaux : ___ / ___ / ______
Envoi des résultats aux exploitants d’ouvrages et aux entreprises Durée du chantier : abc jour(s)
Signature du responsable du projet ou de son représentant Signature de l’exécutant des travaux ou de son représentant
Teddy LEGOUET
Nom du signataire : _______________________ Nom du signataire : _______________________
Signature : Signature :
1
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
(47.886118 -1.683834);(47.886075 -1.683507);(47.886140 -1.682584);(47.886197 -1.681587);(47.886233 -1.680927);(47.886154 -1.680916);(47.886100 -1.681978);(47.886071 -1.682820);(47.886024 -
1.683512);(47.886064 -1.683850);(47.886118 -1.683834);
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